anestesia.En forma endovenosa el Pentotal ha sido el más utilizado para la inducción de la anestesia aunque en los últimos años está siendo desplazado por el Propofol, de vida media más corta. Los barbitúricos son derivados del ácido barbitúrico
Propofol: Sedante hipnótico con comienzo de sedación rápida, corta duración de acción y recuperación rápida.
Es depresor respiratorio. Puede producir hipotensión y descenso del gasto cardíaco. Numerosos estudios comparativos con el midazolam en sedación de menos de 24 horas, demuestran cualidades similares.
Indicaciones: Sedación puntual, sedaciones cortas y ambulatorias, mantener sedación en traslados.
1.3. Benzodiazepinas.- Comparten el anillo benzodiazepínico, con N en posición 1 y 4 (caso más general, o 5 (en el clobazam). Además, poseen un radical de Cl, F o NO2, en posición 7. Fármacos de más reciente introducción poseen anillos adicionales que modifican el espectro farmacológico, potencia y, especialmente, la farmacocinética.
Sedantes de elección en la mayoría de las situaciones de emergencia.
Producen depresión respiratoria a dosis dependiente, sobre todo IV y de manera rápida.
Acciones farmacológicas: La mayoría de las BDZ producen ansiolisis, sedación, hipnosis, efectos anticonvulsivantes y miorrelajación. No hay diferencias sustanciales entre ellas, basándose su uso clínico en su eficacia relativa para algunos de estos efectos y en sus propiedades cinéticas. NO poseen efectos analgésicos
- Acción ansiolítica: En personas no ansiosas y a dosis terapéuticas, no alteran la realización de ejercicios físicos o mentales. A dosis superiores producen sedación, letargo, sueño, ataxia,
debilidad muscular.
En pacientes ansiosos alivian, tanto en forma profiláctica como curativa, la tensión subjetiva y los síntomas vegetativos de la ansiedad. A veces, producen un aumento de la irritabilidad y hostilidad (especialmente las BDZ de acción ultracorta, como el triazolam).
El mecanismo de la acción ansiolítica se estima reside en su capacidad de potenciar la transmisión GABA inhibitoria, especialmente en el hipocampo y amígdala.
- Acción hipnótica: Se considera más adelante.
- Acción miorrelajante: Las BDZ, a dosis adecuadas, reducen el tono muscular aunque, en la práctica, la acción miorrelajante coexiste con un cierto grado de efecto sedante.
- Acción anticonvulsivante: Se aprecia frente a cualquier tipo de agente causal. Requiere dosis elevadas, su eficacia es similar a la de los barbitúricos, aunque su índice terapéutico es mayor. - Acción antiepiléptica: Algunas BDZ son eficaces en determinados tipos de epilepias (ausencias, convulsiones mioclónicas, status epiléptico).
Mecanismo de acción molecular: Las BDZ facilitan la acción inhibitoria central producida por la fijación del GABA a su receptor (GABAA), a través del cual se produce un aumento de la conductancia al Cl-. Tanto el GABA como las BDZ se fijan, a sitios independientes, sobre el mismo complejo receptor-canal iónico, potenciando cada uno la afinidad del otro por sus sitios de fijación. Las BDZ no activan el receptor GABAA, sino aumentan su afinidad por el GABA. El receptor GABAA, como el receptor nicotínico, consiste en la combinación de varias subunidades (a,b,g y d) rodeando un canal central. Según la unidad a existen dos subtipos de receptores benzodiazepínicos (BZ1 y BZ2), con diferentes propiedades farmacológicas
Agonista inverso: fármaco con afinidad por el receptor, que de forma activa, no bloqueante, induce el efecto contrario al desarrollado por el agonista. Un antagonista sobre el receptor benzodiazepínico impediría tanto las acciones de los agonistas como de los agonistas inversos.
Farmacocinética: Todas las
BDZ se absorben bien por vía oral, uniéndose a la albúmina. Metabolismo complejo (oxidaciones, hidroxilaciones o nitroreducciones, seguidas de glucuronidación). Las oxidaciones originan algunos metabolitos con t1/2 mas prolongada, y son dependientes de la edad, enfermedades hepáticas o interacciones con inhibidores metabólicos. En función de todo lo anterior, las BDZ se clasifican a
efectos prácticos, en función de su t1/2 de eliminación y la de sus metabolitos activos, como de acción corta, intermedia y prolongada.
Reacciones adversas: Pueden dividirse en:
Efectos tóxicos por sobredosificación: sueño prolongado
Efectos adversos durante uso terapéutico: somnolencia, confusión, amnesia y alteraciones de la coordinación motora
Tolerancia y dependencia: La tolerancia tiene componentes farmacocinético y farmacodinámico. Es más evidente para los efectos sedante y anticonvulsivante y menor para los efectos hipnótico y ansiolítico. La dependencia (especialmente física) se desarrolla incluso a dosis bajas, y se pone de manifiesto por el aumento de la ansiedad, temblor, mareos e insomnio de rebote.
Usos terapéuticos: Ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsivantes, relajantes musculares, medicación preanestésica.
Antagonistas de las BDZ: El flumazenilo, antagonista de las BDZ, se usa en la reversión de la sedación benzodiazepínica en la práctica anestésica y en el diagnóstico diferencial de la intoxicación por BDZ.
Terapéutica:
Los médicos dan sedación para reducir la ansiedad a pacientes que no pueden manejar sus ansiedades relacionadas a dolor o a procedimientos provocadores de ansiedad. Como todos los sedantes, no resuelven el problema en si, son un auxiliar terapéutico más, como podría serlo adjunto a un analgésicos en la preparación del paciente para una cirugía, y
comúnmente se lo indica antes de la anestesia, o antes de procedimientos invasivos dolorosos, como la cateterización cardíaca, RMN, etc. Los pacientes en unidades de terapia intensiva mayormente se los seda (a menos que estén inconscientes por sus propias condiciones).
Dependencia a los sedantes:
Como todo medicamento psicotrópico pueden causar dependencia física y psicológica cuando se le usa crónicamente (o regularmente por encima de un periodo de tiempo (que el médico debe
conocer), aún a dosis recomendadas y terapéuticas. Cuando un usuario con dependencia disminuye o cesa en la toma bruscamente, aparecen síntomas de abstinencia desde inactividad, insomnio y ansiedad, convulsiones, mioclonías, sudor frío, etc. Cuando los usuarios se hacen dependientes psicológicamente, sienten una necesidad interna a la droga aunque ya no hace falta biológicamente. En ambos tipos de dependencia, el encontrar (un médico que recete) y usar dicha droga se convierte en punto focal en la vida. Deberán tratarse tales dependencias físicas y
psicológicas.
Abuso y sobredosis
Las personas que lidian y que tiene grandes dificultades con el stress, la ansiedad, el insomnio, suelen abusar o hacerse dependientes de los sedantes. Los heroinómanos suelen suplementar su droga o intentar un sustituto con los sedantes. Los usuarios de estimulantes frecuentemente
necesitan sedantes para calmar la hiperactividad. Otros toman sedantes recreacionalmente para relajarse y olvidar sus padeceres.
De todos los reportes por muertes relacionadas a drogas, la sobredosis de barbitúricos da un factor cercano al 33 %. Estos incluyen el suicidio, y el envenenamiento accidental. Ocurre que ciertas muertes accidentales ocurren por usuarios en estado confusional debido a repetir las dosis por olvido y estado de confusión
Sedantes y alcohol
Los sedantes y el alcohol suelen combinarse recreacionalmente e indiscriminadamente. El alcohol, como los sedantes, es un fuerte depresor del SNC que ralentiza y retarda todas las funciones del cerebro, y deprime la respiración, entonces las dos sustancias se sinergizan repotenciandose una a la otra, y la combinación puede resultar fatal.