acercar los resultados de la investigación a la política.
En particular, este estudio se orientó a diagnosticar la situación de los comités destinados al análisis de cada una de estas muertes en las provincias seleccionadas. Múltiples discusiones entre los integrantes del equipo coordinador y la revisión de otras experiencias internacionales sirvieron para elaborar hipótesis de trabajo e identificar la ausencia de evidencias que pudieran responder a los siguientes interrogantes:
¿Cómo está organizado el sistema de vigilancia, quiénes y cómo se analiza una muerte materna? ¿Cuáles son las principales limitaciones y fortalezas del sistema?¿Se trata de un sistema integrado entre los diferentes niveles (nacional, provincial y local)?
A partir de la información relevada es posible reflexionar sobre la situación de la vigilancia de las muertes maternas y las funciones de los comités de muertes maternas.
ACERCA DE LA VIGILANCIA DE LAS MUERTES MATERNAS
En Argentina, la vigilancia epidemiológica se viene desarrollando desde 1960. Ese año se promulgó la ley 15465 De Notificaciones Médicas Obligatorias. En 1966 se modificó esta ley y su reglamento, y el último cambio se realizó en 1979, a través del decreto Nº 2771, modificación que incluyó un nuevo agrupamiento de enfermedades, que no interfirió con el espíritu de la ley. En 1993 se establecieron acuerdos sobre conceptos generales
e instrumentos de la vigilancia, que dieron lugar a la resolución Nº 394 del Ministerio de Salud de la Nación y se incorporaron las “Normas del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica” al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica.4 En este contexto normativo-
legal, las defunciones maternas no están incluidas entre los eventos de notificación obligatoria del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE).
Según señala la Dirección Nacional de Salud Materno Infantil en su documento Morbi-Mortalidad Materna y Mortalidad Infantil en la República Argentina,5 la información y el análisis de las
muertes maternas se encuentran sustentados básicamente en el Sistema Nacional de Estadísticas de Salud, a través del subsistema de Estadísticas Vitales y es necesario el fortalecimiento del sistema de vigilancia epidemiológica de la morbi-mortalidad materna y la mortalidad infantil. Se recomienda revisar la propuesta del Ministerio en el marco de los hallazgos de esta investigación que mostraron que la vigilancia activa y el análisis de las muertes - cuyo número es significativamente menor al de las muertes de mujeres en edad fértil- no ha logrado todavía consolidarse como un sistema de vigilancia por todas las limitaciones mencionadas. La vigilancia es una construcción colectiva y un proceso creativo, donde la efectividad de los sistemas de vigilancia depende, en buena medida, de la capacidad que se tenga de diseñar la estrategia que más se adapte a las necesidades y posibilidades locales. Se requiere construir espacios de consenso y direccionar recursos para vencer las barreras que no permiten contar con un sistema integrado en el que diferentes sectores,
actores y fuentes de información participan en la vigilancia. Este sistema debería ser parte del programa de maternidad e infancia y la vigilancia ser entendida como una actividad programática. La gestión en salud centralizada y verticalizada ha demostrado no ser efectiva para resolver algunos problemas de salud y de los sistemas de salud que requieren necesariamente de procesos de descentralización –con capacidad y poder de decisión - a los niveles locales. Este modelo de gestión reconoce el derecho de participación de los actores locales, lo que necesariamente implica cambios en la estructura de poder del sistema de salud. En este sentido, Hernández afirma que la primera gran estrategia para el uso correcto de la epidemiología en los niveles locales debe ser el otorgamiento de poder político para la priorización de necesidades, planificación y toma de decisiones; técnico para la investigación y el uso correcto de tecnologías; y administrativo para la asignación y control de recursos. 6
Históricamente, los sistemas locales de vigilancia han funcionado –y funcionan aún- como un mecanismo recolector de información que fluye de los niveles locales a la administración provincial y nacional. Los factores que han sido descriptos como facilitadores de un sistema efectivo deberían ser tenidos en cuenta al diseñar o fortalecer un sistema de vigilancia. En particular, aquellos relacionados con los procesos de toma de decisión. Diseñar un sistema de vigilancia de muertes maternas efectivo supone que la toma de decisiones y la capacidad de implementarlas estén distribuida en todos los niveles del sistema (Tabla 1).
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Tabla 1. Factores que contribuyen a efectividad de los sistemas de vigilancia de la morbi-mortalidad de mujeres en edad fértil.
Factor Sistema efectivo Sistema inefectivo
Número de eventos (enfermedades, factores
de riesgo, muerte) Muy pocas Muchas
Cantidad de información por caso Escasa Demasiada
Complejidad en los formularios que se
utilizan Sencillos Demasiado complejos y pesados
Interés de los tomadores de decisión en los
datos de vigilancia Alto Bajo
Metas / objetivos para la vigilancia Claras y sustentadas Nunca definidas con claridad Validez y utilidad de las estrategias para
obtener información para la acción Válida y útil para alcanzar las metas y tomar decisiones
Estrategias no validadas con relevamiento de información no útil para alcanzar las metas y tomar decisiones Utilidad de los datos para los recolectores
locales Alta Baja
Disponibilidad de tiempo y espacio para el
análisis de los datos y el archivo Alta Baja
Utilidad para los tomadores de decisión para
acciones preventivas Alta Baja
Cultura organizacional que promueve la
notificación de fallas, errores, limitaciones Enfoque centrado en el sistema Enfoque centrado en la persona Participación comunitaria en el sistema Pendiente de ser evaluado en nuestros país
Fuente: Adaptado de Abreu A. Danell I. Toolkit Surveillance, p. 19.
Los comités deberían migrar del análisis exclusivo de las historias clínicas y otras fuentes de información para la elaboración de un informe, al análisis de tales fuentes para la presentación de un informe y la ejecución de acciones que eviten las muertes maternas, cuyos resultados sean evaluados sistemáticamente.
Más que ser unidades informantes, vías de comunicación, o sistemas de procesamiento, un sistema de vigilancia de las muertes maternas consiste en unidades de inteligencia que buscan la información, que saben qué hacer con ésta y que tienen la capacidad y el poder de actuar, pues el propósito último de todo proceso de vigilancia es la acción. No debe confundirse sistema de vigilancia con sistema de información. Todo sistema de vigilancia desarrolla múltiples sistemas de información para apoyar los procesos de
decisión, pero los sistemas de vigilancia tienen dos elementos que los diferencian de un sistema de información: la oportunidad de la información y las intervenciones que derivan de ésta.
Según lo que este estudio analizó, actualmente, la actividad de los comités se centra en la revisión o auditoría de las conductas y prácticas profesionales que intervienen en el proceso de atención -a través del análisis de casos- y un seguimiento (monitoreo) de dichas prácticas. La función de auditoría que actualmente tienen los comités provinciales podría calificarse como relevante. Pero también podría considerarse insuficiente y difícil.
Relevante porque la seguridad en la atención de los pacientes, entendida como los procesos destinados a prevención, mitigación y corrección
de las consecuencias de los errores que ocurren y se originan en el propio proceso de atención de las personas, es un aspecto prioritario en la organización y funcionamiento de todo sistema de salud y tiene implicancias directas en la calidad de la atención de las personas. En los últimos años, múltiples publicaciones dan cuenta de la impactante magnitud del problema de seguridad de los pacientes. El tema ha cobrado tal relevancia que se ha consolidado una alianza mundial para enfrentar el problema.7 En Washington, DC, el 27
de octubre de 2004, la Organización Panamericana de la Salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS), junto con líderes mundiales de salud, presentaron una nueva alianza que se propone reducir el número de enfermedades, lesiones y muertes que ocurren como consecuencia de errores en la atención de salud. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, tiene dos socios clave -el Departamento de Salud del Reino Unido y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos- que están destinando recursos y experiencia para comenzar a revertir la incidencia, hoy en aumento, de los efectos adversos prevenibles en la atención de salud. La OMS exhortó a los Estados Miembros a prestar mucha más atención al problema de la inocuidad, y a establecer y fortalecer los sistemas basados en la ciencia, necesarios para mejorar la seguridad y la calidad de la atención de la salud. Esto incluye el monitoreo de medicamentos, equipo médico y tecnología. Esta es la primera vez que una coalición internacional une esfuerzos para actuar a nivel mundial por la seguridad de los pacientes y subraya la necesidad crítica de tomar medidas eficaces, visibles y concertadas para reducir el número creciente de efectos adversos en la atención de salud y su repercusión sobre las vidas de los pacientes.
Pero paralelamente, la función de auditoría es también insuficiente porque este problema de la seguridad de los pacientes que también afecta la salud de las mujeres -como vimos una parte importante de los factores asociados con las muertes maternas son fallas del sistema- no puede
se resuelto por una única persona, tecnología, departamento o comité. Mejorar la seguridad implica comprender cómo interaccionan las distintas partes del sistema, para lo cual se requiere un fuerte compromiso del equipo de salud en la búsqueda, identificación y solución de los problemas de seguridad. Analizar las fallas desde una perspectiva centrada en la persona y no en el sistema supone que la ocurrencia de un error es seguida por la búsqueda, explícita o no, del culpable; situación que promueve mayor temor en los profesionales de salud y genera una creciente tendencia a ocultar los errores. El análisis de las fallas desde un enfoque centrado en la persona se focaliza en el error del individuo, culpándolo por sus olvidos, desatenciones o debilidad moral. Según la perspectiva sistémica cada caso es investigado analizando las condiciones en el contexto de las cuales el individuo actúa y toma o no toma decisiones. Este enfoque jerarquiza el objetivo de construir un sistema sólido, con defensas que permitan evitar la ocurrencia de errores o mitigar sus efectos, y que asegure la comunicación de éstos cuando ocurren, garantizando la confidencialidad de la información. Es insuficiente también porque en la medida en que sólo se auditan prácticas y analizan fallas del sistema que no se traducen en acciones correctivas, la eficacia del trabajo del comité para prevenir una futura muerte materna es muy débil. El rol de auditoría es complejo, porque supone el manejo de información que puede ocasionar una segunda víctima: el profesional de la salud que asistió a la mujer que falleció y que debe responsabilizarse por las múltiples fallas latentes en el sistema. El resguardo de la confidencialidad de la información es tan imprescindible como la necesidad de desterrar la difundida noción de considerar a los comités de muertes maternas como espacios punitivos. En la medida que no se avance hacia un cambio en la cultura de las instituciones y se promueva la notificación activa de las fallas del sistema, los comités no tendrán la aceptabilidad que se requiere para el éxito de una estrategia de vigilancia.
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Finalmente, el rol de auditoría de los comités pierde eficacia si no va acompañado de políticas activas que promuevan la capacitación y la sensibilización de los profesionales de la salud en la problemática de las muertes maternas. El primer aspecto que se podría abordar es la mejora en la atención de las mujeres embarazadas con el uso de prácticas que han demostrado ser efectivas y la no utilización de aquellas en las que no se cuenta con evidencia científica para sostenerla. A pesar de la difusión creciente de la atención sanitaria basada en evidencia y su racionalidad evidente, se constata que la práctica clínica con mucha frecuencia está distanciada de lo que se considera la mejor evidencia disponible. Es habitual reconocer el desconocimiento por parte de los profesionales de la salud de los beneficios o riesgos de determinadas intervenciones, aún las más frecuentemente utilizadas. El enfoque basado en la evidencia promueve: a) la adopción de intervenciones que causan más beneficios que daño; b) la disminución de la variabilidad en la práctica sanitaria muchas veces causal de inequidad y c) la investigación local, útil a corto plazo. Toda institución que se proponga una atención sanitaria basada en evidencia debería tener establecido cómo incorpora la información y gestiona el conocimiento, de tal manera que con ello se facilite el proceso de toma de decisiones de todos los involucrados: administradores, profesionales de la salud, pacientes y población en general8.
Por último, también este rol es complejo porque para el mejoramiento de la calidad de la atención y la seguridad en la atención es clave la participación de los propios pacientes y sus familias; ellos no sólo pueden participar activamente en su propio cuidado, sino que pueden contribuir a supervisar el funcionamiento del sistema.