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Para tomar decisiones en relación a la salud de la población, el Estado puede tomar diferentes niveles de compromiso e intervención con el financiamiento, provisión y regulación de los bienes y servicios necesarios para la atención de la salud. Suponiendo que decide proveer intervenciones que incrementen la utilidad de la sociedad en su conjunto, el Estado debería maximizar una función de bienestar social que incluya la sumatoria de las utilidades individuales las cuales dependen de una medida de resultado en salud.

En la literatura suelen utilizarse como indicadores de resultado la esperanza de vida al nacer y la tasa de mortalidad infantil. Sin embargo, una medida que incorpora tanto una dimensión cuantitativa como una dimensión cualitativa son los años de vida ajustados por calidad (AVAC) (Prieto et al., 2004). Así, se espera que el Estado maximice una función objetivo como la expuesta a continuación:

(4.28)

(4.29)

donde denota al total de la población que resulta de la suma de pacientes sin cobertura de salud y pacientes con cobertura de salud . El Estado buscará maximizar el bienestar social sujeto a la restricción presupuestaria presentada en la ecuación (4.29) en la cual los costos totales incurridos por mantener un buen estatus de salud de la población deben ser menores o iguales a los recursos públicos asignados

a la atención de la salud, tanto del gobierno nacional , como de los niveles

provinciales y locales .

Para definir cuáles son los costos que el Estado enfrenta es necesario tener en cuenta si la salud es considerada o no, un bien meritorio, es decir si desde lo político se establece que el consumo de estos bienes o servicios es considerado prioritario independientemente de las valoraciones individuales.

Asumiendo que el Estado enfrenta todas las responsabilidades en torno a la atención de la salud, debería internalizar los costos directos sanitarios y no sanitarios, indirectos e intangibles. En términos generales, cada uno de ellos depende del tipo de aseguramiento que posea la población tal como se presenta en la siguiente ecuación:

(4.30)

donde es el costo internalizado por el Estado en relación a la población sin cobertura de salud mientras que incluye los costos de quienes poseen algún tipo de aseguramiento o acceden a la atención de la salud a través del pago de bolsillo. En el caso de ambas poblaciones, el Estado podría internalizar los costos directos no sanitarios derivados del tiempo de desplazamientos, espera y atención , los costos

indirectos derivados de la pérdida de productividad por morbilidad y mortalidad , los intangibles, relacionados con la pérdida calidad de vida de la población y los

relacionados al cuidado informal .Sin embargo los costos financiados públicamente dependerán de los objetivos de política sanitaria del gobierno.

Habitualmente el Estado ofrece atención de la salud a través de una red de establecimientos públicos y por lo tanto incurre en los costos directos sanitarios

derivados de la atención . Sin embargo, si pudiera recuperar los costos de los pacientes asegurados, se asume que los costos directos de estos pacientes tiendan a cero y solo enfrenta los bienes consumidos por la población sin cobertura.

Finalmente, este agente también internaliza los costos directos no sanitarios asignados a la prevención, investigación y capacitación denotados por . En este caso dado que las políticas de prevención y promoción de la salud, revisten la categoría de bienes públicos, este tipo de costos abarcaría a la población en su conjunto.

Es posible que el Estado enfrente los costos directos (sanitarios y no sanitarios), indirectos e intangibles de toda la población de acuerdo al grado de intervencionismo que haya asumido en el sector salud. En particular hay consenso en que esta responsabilidad esté asociada principalmente a la población que no tiene un seguro de salud y que enfrentar los costos de atención pueda dejarlos en situación de pobreza.

La relevancia de reconocer y cuantificar estos costos es fundamental para quienes deben tomar decisiones en torno a la cobertura de prestaciones, ya que estimar los costos totales de atención de una enfermedad puede ser el punto de partida para la definición de políticas de prevención, donde los beneficios sociales de un programa o política pública estarían asociados a los costos evitados.

Para finalizar se destaca que la carga económica de una enfermedad varía según quien sea el actor del sistema de salud interesado en su estimación, ya que esto determinará focalizarse en un subconjunto de costos y rara vez no en la totalidad de los mismos. En países con sistemas de salud altamente fragmentados y descentralizados, donde los usuarios, prestadores y financiadores de la salud poseen diferentes intereses tanto sanitarios como económicos y políticos, este aspecto adquiere especial relevancia.

En el presente apartado se analizaron los costos que internaliza cada agente del sistema de salud (usuario, proveedores, aseguradores y Estado) se observó que en todos los casos cada actor, con la posible excepción del Estado, internaliza parcialmente los costos, cualquiera sea el tipo de paciente (con o sin seguro). En particular, desde la mirada del paciente y su entorno, son los costos intangibles y los directos no sanitarios relacionados con el tiempo de desplazamiento espera y atención los que resultan relevantes. Al mismo tiempo tanto los proveedores de atención de la salud como los aseguradores internalizan aquellos relacionados con la provisión de bienes y servicios (costos directos sanitarios), mientas que aquellos relacionados con el tiempo perdido del paciente (costo directo no sanitario) dependen de características propias de los prestadores y aseguradores. Finalmente el Estado, podrá internalizar todos los costos incurridos por los distintos agentes según su nivel de intervención o participación en las decisiones de salud población.

El diseño de un completo estudio de costos que permita cuantificar el impacto económico de las enfermedades en una sociedad, es un requisito fundamental para la implementación de cualquier evaluación económica que se proponga medir el impacto de prevenir versus curar una determinada enfermedad.

Se espera que el análisis realizado sirva como base teórica conceptual para identificar los costos que enfrentan los diferentes actores que integran un sistema de salud argentino reduciendo la incertidumbre asociada a la magnitud del riesgo económico y financiero que implica en una sociedad la carga de una enfermedad.