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TEMA: Atención del paciente con trauma encefálicofalico en el servicio de emergencia OBJETIVO: Capacitar con toda la información necesaria sobre la atención a un paciente con trauma craneoencefálico

Objetivo: Capacitar al personal que se encuentra laborando en esta área de salud a fin de que cuente con los conocimientos necesarios, que serán fundamentales a la hora de la atención a un paciente con este tipo de trauma, y evitar problemas a largo plazo en la salud del paciente.

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ATENCIÓN DEL PACIENTE CON TRAUMA ENCEFÁLICOFALICO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

El traumatismo craneoencefálico es la principal causa de muerte en el paciente politraumatizado, debemos asumir que una lesión severa de cráneo se acompaña de una lesión de columna cervical y médula espinal.

FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN CRANEAL

Las lesiones craneales pueden ser abiertas o cerradas, la lesión encefálica también puede dividirse en dos componentes, primario y secundario.

1.- La lesión encefálica primaria: Es el daño inmediato al tejido encefálico como resultado directo de la fuerza de la lesión, la mayoría de las lesiones primarias ocurren ya sea como resultado de fuerzas externas aplicadas contra el exterior del cráneo o por movimiento del encéfalo dentro del cráneo (fenómeno de golpe-contragolpe).

2.- La lesión secundaria: Resulta de la respuesta encefálica a la lesión primaria, con edema que ocasiona una disminución de la perfusión, o de complicaciones de otras lesiones (hipoxia o hipotensión).

La respuesta inicial del encéfalo lesionado es la inflamación, lo que conlleva un aumento de la presión intracerebral y una disminución del riego sanguíneo al encéfalo (lo que causa mayor daño cerebral).

Gráfico Nº 18 .Fisiopatología de la lesión craneal

Fuente: Fisiopatología de la lesión craneal Elaborado por: Valeria Quilumba.

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Todo este mecanismo lesional se explica por la siguiente fórmula: PPC = PAM - PIC

PPC = Presión de Perfusión Cerebral PAM = Presión Arterial Media PIC = Presión Intracraneal

Si el encéfalo se inflama o hay un sangrado intracraneal, aumenta la PIC y disminuye la PPC, lo que produce isquemia cerebral (hipoxia).

Cuando aumenta la PIC, aumenta también la presión sanguínea sistémica para conservar el flujo sanguíneo al encéfalo.

El aumento de presión sanguínea provoca la aparición de bradicardia.

Por tanto se debe mantener una PPC de por lo menos 60 mmHg, lo cual implica mantener una presión arterial sistémica de al menos 110-120 mmHg, en los pacientes con lesión severa de cráneo.

VALORACIÓN INICIAL

- ABC: Conseguir tener la vía aérea permeable, asegurar la ventilación y tratar las alteraciones en la circulación, además, haremos inmovilización cervical.

- Exploración Neurológica Rápida: Nivel de conciencia, reactividad pupilar y capacidad de movilidad de las extremidades del paciente.

- Buscar signos de aumento de la presión intracraneal (PIC) como hipertensión arterial, bradicardia y bradipnea ya que dará lugar con posterioridad a Herniación Cerebral.

- Buscar la presencia de signos de Herniación Cerebral (disminución de conciencia, anisocória y signos de decorticación o descerebración), ya que su tratamiento debe ser inmediato.

62 Gráfico Nº 19. Valoración inicial

Fuente: Fisiopatología de la lesión craneal Elaborado por: Valeria Quilumba.

Una vez que hemos resuelto los problemas de la valoración inicial hacemos una exploración más detallada.

VALORACIÓN SECUNDARIA

- Anamnesis

- Mecanismo de producción del accidente.

- Posible causa desencadenante (ACV, síncope, etc.). - Ingesta previa de alcohol o drogas.

- Síntomas asociados: Pérdida de conciencia, amnesia, intervalo lúcido, cefalea, vómitos, etc.

EXPLORACIÓN

1. Signos Vitales:

- Frecuencia respiratoria: El aumento de la PIC produce más frecuentemente, bradipnea. - Frecuencia cardiaca: El aumento de la PIC produce bradicardia.

- Tensión arterial: El aumento de la PIC produce Hipertensión arterial.

La Hipotensión en casos de TCE por lo general es causada por shock hemorrágico ó neurogénico.

2. Cabeza

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- Buscar signos de fractura de base de cráneo: Rinorragia, licuorragia, hematoma retroauricular (signo de Battle) o periorbicular (ojos de mapache).

Los ojos de mapache, con o sin rino o licuorragia son una contraindicación absoluta para el sondaje nasogástrico del paciente.

Gráfico Nº 20. Cabeza.

Fuente: Fisiopatología de la lesión craneal Elaborado por: Valeria Quilumba.

3. Pupilas

- La midriasis bilateral con reflejo fotomotor conservado, nos indica la presencia de lesión frecuentemente de carácter reversible.

- La midriasis bilateral con ausencia de reflejo fotomotor, nos indica una probable lesión a nivel de tallo cerebral, con pronóstico muy grave.

- La midriasis unilateral con respuesta a la luz, puede ser el signo más precoz - del aumento de PIC.

Las pupilas fijas y dilatadas indican lesión craneal sólo en pacientes con disminución del nivel de conciencia.

4. Extremidades

- Comprobar que el paciente puede sentir y mover los dedos de sus manos y pies.

- Buscar signos de lesión cerebral profunda como la rigidez de decorticación (brazos flexionados, piernas extendidas) y la de descerebración (brazos y piernas extendidas). La rigidez de descerebración indica herniación cerebral (es indicación para hiperventilar al paciente).

64 Gráfico Nº 21. Extremidades

Fuente: Extremidades Elaborado por: Valeria Quilumba.

5. Examen Neurológico

En el TCE una puntuación en la escala de Glasgow de 8 o menos se considera como lesión encefálica severa.

Gráfico Nº 22. Examen Neurológico

Fuente: Examen Neurológico Elaborado por: Valeria Quilumba.

65 MANEJO DEL PACIENTE

1. Medidas Generales

- Permeabilización de la vía aérea.

- Oxigenación con mascarilla al 50 % o incluso intubación si hay criterios. - Collarín cervical.

- Sedación: Midazolam (1 mg/10 kg) o Propofol.

- Analgesia: Nolotil o Enantyum. Evitar en principio, opiáceos y otros depresores del SNC. - Sondaje Nasogástrico si hay riesgo de vómito.

2. Control de la Tensión Arterial

(Mantener siempre la Tensión Arterial Diastólica por encima de 100 mmHg):

- En Hipotensión: Cristaloides vía intravenosa (10 mg/kg) y si no se tiene éxito, añadir dopamina (1 ampolla en 100 ml de SF a 60 ml/h).

- Si hay Hipertensión: Urapidil (1/2 amp intravenosa en 20 segundos). 3. Si hay signos de aumento de PIC ó de Herniación Cerebral

- Intubación e hiperventilar al paciente a > 20 rpm.

- Manitol al 20 %: 1 gr/kg en 20 minutos (5 ml/kg). No administrarlo en caso de Shock ó Hipotensión grave.

4. En caso de Convulsiones

- Diazepan en bolos, vía intravenosa. - Fenitoína a 18 mg/kg vía intravenosa 5. Exámenes de imagenología: Tac, Rx

Gráfico Nº 23. Manejo del paciente

Fuente: Manejo del paciente Elaborado por: Valeria Quilumba.

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3.4.2. PROTOCOLOS DE ATENCION PREHOSPITALARIA PARA EMERGENCIAS