En 1965 se describe un antígeno (Ag) en el suero de pacientes leucémicos australianos (antígeno australiano), el cual fue posteriormente identificado como el antígeno de superficie del HBV. El HBV pertenece a la familia de los Hepadnaviridae; mide aproximadamente 42 ηm, posee un DNA de 3.2 kpb. parcialmente bicatenario y proteínas capsulares que forman una nucleocápsula icosahédrica, que está envuelta por un manto.
En el HBV se reconocen 3 antígenos principales: el antígeno core (HBcAg), que forma la nucleocápsula viral y que se detecta fundamentalmente en el núcleo del hepatocito; el antígeno e (HBeAg), cuya detección en sangre indica replicación viral e infectividad; el antígeno de superficie (HBsAg), presente en la envoltura del virus. En el HBsAg se distinguen tres proteínas: S, preS1 y preS2. El HbsAg tiene un determinante de grupo común (a) y otros determinantes de subtipos de VHB (d, y, w, r), originándose diversas combinaciones, distribuidas en diferentes regiones del mundo. Las proteínas del manto están presentes en tres tipos de partículas observadas en el suero de pacientes infectados por el HBV: 1) esferas de 22 ηm, 2) tubos de 20 ηm de diámetro y 3) partículas de 42 ηm que corresponden al virión y que originalmente se denominaron partículas de Dane. Las dos primeras son sólo partículas de material de envoltura que sale a la circulación, característico de los hepadnavirus (Figura 9-1).
El HBV replica en el núcleo de la célula, tiene la capacidad de integrarse al genoma celular y puede originar infecciones agudas, persistentes crónicas y transformantes.
Epidemiología y patogenia. La prevalencia de la hepatitis B varía en diferentes
países, estableciéndose la existencia de países con tres niveles de portación crónica de HbsAg en la población: baja (<2%) como Chile y EEUU, con 0,1 - 0,6% de portadores crónicos; intermedia (2-7%), como India, Europa del Este; y alta (8-20%), como China o Japón. Se estima actualmente que el número de portadores crónicos del HBV en el mundo es sobre 350 millones de personas. Se considera que el HBV en 100 veces más infectivo que el HIV.
El virus se transmite fundamentalmente por tres vías: parenteral, venérea y vertical, siendo las dos últimas las de mayor relevancia. Las fuentes de infección
del VHB son los pacientes con infección aguda por hepatitis B y los portadores crónicos, aislándose el virus de la sangre, saliva, calostro, semen o secreción vaginal, heces y orina. El período de incubación de la infección es de 45 a 180 días. Esta infección es generalmente aguda y asintomática, pero puede persistir en forma crónica, por más de seis meses, en el 10% de los adultos y en más del 80% de los recién nacidos infectados. La evolución aguda fulminante es poco frecuente, del orden de 0.1% y hoy constituye una de las principales indicaciones de transplante hepático. La infección persistente puede ser sintomática o subclínica. Algunos pacientes con infección persistente presentan una replicación viral activa (hepatitis crónica activa), con progresión del daño hepático y pueden desarrollar cirrosis hepática, pudiendo evolucionar posteriormente hacia un hepatocarcinoma.
El HBV puede generar tres tipos de interacción con la célula huésped: una interacción productiva con destrucción de la célula infectada por acción de la respuesta inmune celular (linfocito T citotóxico), originándose así el daño hepático y la erradicación del virus (infección aguda); una segunda interacción es la persistencia del virus en forma crónica sintomática o subclínica, de acuerdo al tipo de respuesta inmune celular; una tercera interacción es la transformación de la célula infectada con la inducción de un cáncer hepático primario.
Los anticuerpos (Ac) anti-HBcAg, primero de clase IgM y luego IgG, se detectan tempranamente. La aparición de Ac anti-HBeAg es una señal favorable de declinación de la replicación viral activa y de disminución de la infectividad; sin embargo, los verdaderos anticuerpos neutralizantes son los dirigidos contra la envoltura viral (Ac anti HbsAg). Estos permiten eliminar el virus circulante y se detectan al final del período de estado (4-6 semanas), pudiendo permanecer en circulación por años. La memoria inmune generada confiere protección permanente y es independiente del subtipo viral. Los Ac anti-HBcAg suelen permanecer más tiempo y aunque no son trascendentes para el adulto en la etapa tardía, su presencia como IgG (atraviesa la placenta) protegería a los neonatos infectados del daño hepático producido por sus propios linfocitos citotóxicos. En estos casos, la concomitante inmadurez del sistema inmune favorece la persistencia viral.
Diagnóstico, prevención y tratamiento. Existen tres marcadores que se utilizan
regularmente en el diagnóstico de la infección por este agente. La presencia de IgM anti- HBcAg es indicador de infección aguda o reciente, pues es positiva por alrededor de seis meses. La detección de HBsAg indica infección aguda en pacientes recientemente infectados o portación crónica, en pacientes cuyo cuadro clínico tiene más de 6 meses de evolución. La presencia de Ac IgG anti-HBsAg es signo de una infección anterior con erradicación del agente o vacunación previa (Figura 9-2) (Tabla 9-2). En caso de infección crónica puede ser de utilidad detectar ADN en sangre mediante PCR, como forma de control de tratamiento antiviral.
En relación a la prevención, es importante considerar el control a nivel de bancos de sangre, mediante el estudio de HBsAg en los donantes. También ha demostrado efectividad el uso de gamaglobulina hiperinmune en población
accidentalmente expuesta a HBV, en recién nacidos hijos de madres portadoras crónicas o que desarrollan una hepatitis B, especialmente en el tercer trimestre del embarazo, las cuales en más de un 70% transmiten el virus al recién nacido. Actualmente se dispone de una vacuna no infectiva desarrollada con ingeniería genética, en que el gen que codifica el HbsAg fue clonado en una levadura y luego producido masivamente el antígeno. La meta actual es incluir la vacunación universal anti hepatitis B – en dosis a los 0, 1 y 6 meses del inicio y posiblemente otra cada 10 años - en los programas rutinarios de vacunación, lo que se ha logrado en más de 80 países en el mundo. La vacuna debe ser administrada a todo recién nacido de madre infectada y al menos a los grupos de alto riesgo. En esa decisión influye el nivel de endemicidad de la hepatitis B en el país. En relación al tratamiento, el uso de interferón alfa ha resultado ser efectivo en aproximadamente un 50% de los portadores crónicos.; también se ha ensayado uso de lamivudina.