CHAPTER 3: Comparison of six correlative models in predictive vegetation
2. Material and methods
estructuras supraglóticas inflamadas y tumefac tas y de la epiglotis hiper- trofiada y de c olor r ojo c ereza ( siempre en quirófano por si hac e falta colocar un tubo nasotraqueal o realizar una traqueotomía).
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MIR 2000-2001
Esta pr egunta, que a priori no pr esentaba una gr an dificultad c on unas nociones básicas sobre la anatomía de la región, ha sido finalmente anulada, debido seguramente a una imprecisión que comentaremos a continuación.
La r espuesta 1 clar amente es falsa. No debemos olvidar la imagen que ofrece una laringosc opia, en la que se obser van las cuerdas vocales ver- daderas al fondo (con movilidad) y por encima de ellas las bandas ven- triculares o cuerdas vocales falsas (respuesta 1 falsa).
En la segunda afirmación se hac e referencia a tres estructuras que corres- ponden a diversos compartimentos mediastínicos: tráquea (compartimen- to medio), esófago (compartimento posterior) y tir oides (compartimento anterior), así pues la respuesta 2 es correcta.
La tercera opción se refiere a la epiglotis, la cual limita el paso de sólidos y líquidos a la vía respiratoria, y como es lógico, su posición varía en función de la posición lingual. Así, cuando la lengua empuja el bolo hacia la farin- ge, la epiglotis cierra la entrada a la laringe, mientras que si la lengua está en posición de r eposo la epiglotis permit e el flujo de air e hacia ésta (r es- puesta 3 correcta).
La cuarta opción no aporta información suficiente para poder calificarla de correcta o falsa, puesto que no precisa de qué músculo se trata (con lo que podemos tomar como referencia desde el músculo platisma hasta la mus- culatura par avertebral, variando ent onces el r esultado). Debido a esta imprecisión lo más acertado es anular la pregunta.
Finalmente, comentar que el hioides está en la por ción más superior de la laringe, encontrándose todos los cartílagos laríngeos caudales a éste.
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MIR 2000-2001F
Para responder esta pregunta es conveniente conocer la inervación nor- mal de la laringe. La laringe está inervada por dos ramas del nervio vago o décimo par craneal:
• Nervio laríngeo superior: tiene una rama interna sensitiva que iner- va la supraglotis y la glotis , y una rama externa motora para el mús- culo cricotiroideo. Por consiguiente, las lesiones de este nervio cursa- rán con importantes alteraciones sensitivas y, apenas influirán en la posición de las cuerdas.
• Nervio recurrente: inerva sensitivamente la subglotis, y tiene ramas motoras para todos los músculos laríngeos, excepto el cricotiroideo. Por tanto, sus lesiones r epercutirán en la posición de las cuer das, y poco sobre la sensibilidad laríngea.
La mayoría de las parálisis laríngeas son periféricas. La cirugía tiroidea es la causa más frecuente de parálisis laríngea. Otras causas pueden ser trau- máticas, tumores, infecciones, etc.
La afectación del ner vio laríngeo superior suele pasar desaper cibida salvo que sea bilateral. En este caso puede aparecer voz sin fuerza y aspira- ciones. La respiración no se suele alterar. Las cuerdas adoptan una posición normal, aunque con tensión disminuida.
La parálisis del r ecurrente es más sint omática. En casos unilat erales, como el de esta pregunta, se produce disfonía con imposibilidad para el canto y v oz bit onal; la cuer da ipsilat eral (en nuestr o caso la der echa) adopta una posición par amediana. En la parálisis bilat eral, las dos cuer- das adoptan la posición par amediana y apar ece disnea c on estridor , sobre todo con los esfuerzos y por la noche.
Cuando se afectan los dos nervios de forma unilateral aparece disfonía con voz suspirada por la pérdida de aire.Se pueden producir aspiraciones.En la afecta- ción bilateral surge afonía con más aspiraciones y disnea de esfuerzo.Las cuer- das adoptan una posición intermedia, unilateral o bilateral, según el curso.
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MIR 1999-2000
El edema de Reink e es una lesión glótica benigna, generalmente bilateral y extendida a lo lar go de t oda la cuer da vocal. Su origen se relaciona con el abuso vocal y con la exposición a tóxicos (tabaco, alcohol). Se desarrolla en el espacio entre el epit elio y el músculo v ocal (espacio de Reink e, respuesta 4 cierta). El tratamiento requiere el abandono de los hábitos tóxicos y la decor- ticación secuencial. Recuerda que la aparición de un edema de Reink e unila- teral debe obligar a hacer el diagnóstico diferencial con un tumor ventricular.
Las demás opciones son falsas, ya que el edema de Reink e:
• Es una lesión crónica (respuesta 2 falsa).
• Produce disfonía y no hay disfagia (respuesta 2 falsa).
• En su etiología, como hemos visto, influyen el abuso vocal, el tabaco y el alcohol (respuesta 3 falsa).
• Su tratamiento es la decorticación y no la cordectomía (respuesta 5 falsa). La diferencia reside en que la decorticación respeta el músculo vocal.
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MIR 1999-2000
Los nódulos vocales se consideran una patología laríngea de tipo funcio- nal (respuesta 2 correcta), dado que son debidos a un mal uso o a un uso excesivo de la v oz; por esta razón, suponen una patología típica de pr ofe- sores, cantantes, etc. Teniendo en cuenta est e carácter funcional, el trata- miento inicial es con foniatría y, únicamente si fracasa, se hace extirpación mediante microcirugía endolaríngea.
Los dat os c omparativos esenciales entr e est os cuadr os se r ecogen en la tabla de la siguiente página.
Los nódulos vocales se deben diferenciar de otras tumoraciones benignas de la laringe . Con r especto al edema de Reink e conviene r ecordar que aparece a lo largo de toda la cuerda y se relaciona con la exposición a tóxi- cos (tabaco, alcohol, etc.).Se desarrolla entre el epitelio y el ligamento vocal (espacio de Reink e). Por ello, el tr atamiento c omienza por suspender los hábitos tóxicos y continúa con la decorticación, conservando el ligamen- to vocal (no se tr ata de una c ordectomía). En caso de lesiones bilat erales, esta intervención se r ealizará en dos tiempos par a evitar la f ormación de
sinequias entre las super ficies cruentas. Los granulomas postintubación se evitan mediant e una tr aqueostomía y v entilación mediant e esta vía cuando se pr evé que el tiempo de intubación v a a ser pr olongado. La paquidermia de contacto es también debida a una sobrecarga fonatoria. Comprende una úlc era dolorosa en la apófisis v ocal y un endurecimiento de la mucosa (paquidermia) en el lado c ontralateral. El tratamiento inicial es la rehabilitación foniátrica y, si no es suficiente, microcirugía.
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MIR 1999-2000
Cualquiera de las cinco opciones que se ofr ecen como posible respuesta puede causar disnea progresiva.
• El hecho de que la clínica sea progresiva es un dato que va en contra del diagnóstico de tromboembolismo. Fíjate que un TEP cursa típi- camente c on dolor t orácico o disnea de aparición brusca, en un paciente con factores de riesgo (respuesta 1 falsa).
• La clínica pr ogresiva tampoc o es típica del asma. Igualmente, el hecho de que la disnea no mejore con salbutamol inhalado es tam- bién una evidencia fuerte en contra (respuesta 2 falsa).
• No hay nada que nos haga pensar que se tr ate una insuficiencia cardíaca izquierda. Además, un hematoma subdural no es un ante-
cedente típico de producción de una disnea progresiva (respuestas 3 y 5).
• El estridor inspiratorio es un signo que debe hac er pensar en una obstrucción de vías respiratorias altas.
Dado el ant ecedente de intubación or otraqueal, es lógico pensar que se trate de una est enosis traqueal inflamatoria (la intubación pr olongada es causa de est enosis tr aqueales y de otr as lesiones c omo los gr anulomas postintubación, respuesta 4 cierta).
P154
MIR 1999-2000F
El nervio recurrente es el principal ner vio de la laringe. Tiene dos funcio- nes fundamentales:
• Asume la inervación motora ipsilateral de toda la musculatura intrín- seca de la laringe y, asimismo, suministra fibras contralaterales para el músculo interaritenoideo.
ORL
P047 (MIR 99-00) Infecciones cervicales profundas (abscesos cervicales)
P063 (MIR 99-00) Estenosis traqueal postintubación