glios linfáticos de ahí al bazo y posteriormente al torren- te circulatorio hasta llegar al miocardio, donde genera una reacción inflamatoria que se caracteriza por infil- tración linfocitaria y necrosis miocárdica. Parece que en los primeros 4 días del inicio de la infección el virus per- manece en los miocitos y posteriormente el daño miocár- dico es generado por la reacción inflamatoria que se gene- ra. Se produce un aumento de citokinas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF α), la interleukina 1alfa (IL α 1), e IL 1 beta y toda esta cadena inflamatoria termina en un aumento de la producción del oxido nítrico (NO) que parece dañar las células miocárdicas
3. UNA VEZ QUE SE SOSPECHA QUE PUEDA TRATARSE DE UNA MIOCARDITIS, ¿QUÉ OTRA PRUEBA DIAGNÓSTICA LE PARECE QUE DEBERÍAMOS REALIZAR A CONTINUACIÓN?
a. Resonancia magnética (RM). b. Ecocardiograma. c. Biopsia miocárdica. d. Gammagrafía. e. Tomografía computarizada (TC). La respuesta correcta es la b
Todas las opciones forman parte de las pruebas diag- nosticas de la miocarditis, excepto el TAC, pero quizá el eco- cardiograma es la que debería realizarse de forma inicial. El ecocardiograma presenta un alto rendimiento diag- nóstico y además es una prueba no invasiva y accesi- ble en el servicio de urgencias. Se encuentran alteracio- nes hasta en el 98% de los pacientes aunque no sean específicas.
La disfunción del ventrículo izquierdo es lo más fre- cuentemente observado (69% de los pacientes) y un aumento de las presiones pulmonares (15-30 mmHg), encontrándose disfunción del ventrículo derecho úni- camente en el 23% de ellos. En más del 60% de los pacientes se encuentra alteraciones en la movilidad del septo, aumento del volumen telediastólico, disminución de la fracción de eyección, insuficiencia de las válvulas auriculoventriculares, estrechamiento de la pared poste- rior del ventrículo izquierdo y del septo interventricular.
En el caso del paciente el ecocardiograma presen- taba disfunción sistólica segmentaria de la cara inferior del ventrículo izquierdo (VI) con fracción de acortamien- to del 19%.
La biopsia endocárdica se ha presentado habitual- mente como el gold estándar para el diagnostico de mio-
carditis habiéndose aceptado de forma general los cri- terios de Dallas (Tablas III y IV) para su clasificación. Pero al ser la miocarditis una inflamación del miocar- dio habitualmente de presentación parcheada, la sen- sibilidad y la especificidad de esta prueba pueden no ser muy altas, realizándose el diagnostico en el 10-20% de los pacientes. En el caso de realizarla, se ha descri- to que mejora su rentabilidad diagnóstica si la realiza- mos en las primeras 72 horas del inicio de la clínica. Lo recomendado es realizar entre 4-6 biopsias, aunque en estudios realizados en autopsias se describe la necesi- dad de hasta 17 muestras para conseguir un valor pre- dictivo positivo (VPP) del 80%. El hecho de que se trata de una prueba de características invasivas con impor- tantes riesgos asociados (como el neumotórax, hemo- torax, arritmias, paro cardíaco y muerte), han hecho que no se considere de primera elección. El ACC /AHA en su guía para el tratamiento del fallo cardiaco reco- mienda la biopsia con un grado de recomendación IIB, quedando habitualmente reservado para los pacien- tes con miocardiopatía rápidamente progresiva y refrac- taria al tratamiento habitual.
Existen múltiples argumentos a favor y en contra de la toma de biopsias en el curso de una miocarditis: • A favor de la biopsia:
–Ayuda a distinguir las miocarditis víricas en las que el tratamiento inmunosupresor puede ser efectivo de aquellas miocardiopatías de otra etiología donde no lo sería. La realización de PCR para diagnóstico de virus en las muestras de las biopsias potencia la capacidad diagnóstica.
– Valorar el pronóstico.
– Valorar la posibilidad de un soporte ventricular. • En contra:
– Alta tasa de falsos negativos por su carácter par- cheado
– El riesgo de la toma de biopsias en corazones ya dañados, con riesgo de arritmias, paro cardiaco. – La duda que existe sobre los resultados del trata-
miento en las miocarditis hace que en ocasiones se plantee la necesidad de un diagnóstico etiológi- co.
En este paciente, y ante la mala evolución que des- arrolla, se decide a las 24 horas de su ingreso realizar biopsia con el siguiente resultado: Histológicamente, se trata de tomas de miocardio, con presencia de infiltrados linfomonocitarios en situación perivascular y edema inters- ticial, acompañados de algunos leucocitos polimorfo-
nucleares. La imagen en conjunto, es sugestiva de corres- ponder a una Miocarditis aguda.
En cuanto a la resonancia magnética con contraste, está tomando importancia en los últimos años conside- rándose de gran utilidad en el diagnóstico de inflamación miocárdica y daño de los miocitos. Además de propor- cionar datos anatómicos y morfológicos puede informar sobre el estado de los tejidos, su grado de edema, infla- mación o necrosis mediante la medición de los tiempos de relajación y los tiempos de realce del contraste en T1 y T2 (Lake Louis Consensus Criteria).
Además del uso de la RM de forma aislada, se ha reconocido su utilidad para realizar biopsias guiadas con- siguiéndose de esta forma un VPP 71 % y un valor pre- dictivo negativo (VPN) del 100%.
Respecto a los estudios con radioisótopos, como la gammagrafía cardiaca con galio-67, pirofosfato de tec- necio-99 o con anticuerpos antimiosina marcados con indio-111 son ampliamente utilizados aunque segura- mente no en el primer momento, por su capacidad de identificar el proceso inflamatorio y los cambios necróti- cos en el miocardio.
4. UNA VEZ QUE HEMOS REALIZADO EL DIAGNOSTICO DE SOSPECHA DE MIOCARDITIS
a. Ingreso en planta y monitorización. b. Ingreso en UCIP y monitorización.
c. Ingreso en UCIP y monitorización+ tratamiento de soporte hemodinámico + ventilación invasiva. d. Ingreso en UCIP y monitorización+ tratamiento de
soporte hemodinámico + ventilación no invasiva. e. Alta a domicilio y derivación a la consulta de cardio-
logía.
La respuesta correcta es la d
El ingreso en UCIP en un paciente con sospecha de miocarditis y con inestabilidad hemodinámica es impres- cindible por la probable rápida y mala evolución.
El tratamiento de soporte es la primera línea de tra- tamiento. Existen numerosos artículos con recomenda- ciones sobre el tratamiento para el bajo gasto cardiaco en las miocarditis pero la mayor parte de ellos están úni- camente basados en la opinión de expertos.
En aquellos pacientes con clínica de bajo gasto y mala oxigenación se recomienda iniciar soporte inotrópico con
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Ponente:L. González Vives. Tutor:A.C. Sánchez Galindo