Method Validation 3.1 Specificity

Volviendo al tema del proceso terapéutico, en tanto curso de un episodio de enfermedad pautado por la serie de decisiones dirigidas al diagnóstico y tratamiento, que conllevan una elección entre distintos espacios de atención a la salud, se considera importante su abordaje desde un enfoque relacional que permita describir y analizar el uso articulado y no excluyente de los diversos recursos de atención.

Lo que domina en las sociedades actuales es lo que se conoce como pluralismo médico donde diversas formas de atención, en tanto actividades que buscan prevenir, dar tratamiento, controlar, aliviar y/o curar padecimientos coexisten de manera antagónica pero a la vez complementaria y son producto de las condiciones religiosas, étnicas, económico-políticas, técnicas y científicas de cada contexto (Menéndez, 2004; 2005). En términos generales Menéndez identifica cinco conjuntos de formas de atención:

- Formas de atención de tipo biomédica: corresponden a la medicina oficial y hegemónica de la cual este autor ha descrito y analizado alrededor de treinta características con las que elaboró su Modelo Médico Hegemónico7_{. El rasgo estructural dominante de este}

tipo de medicina es el biologicismo y su racionalidad científico-técnica, el cual “no sólo refiere a la fundamentación científica del diagnóstico y del tratamiento, sino que constituye el principal criterio de diferenciación con las otras formas de atención” [...] “la dimensión biológica es el núcleo de la formación profesional del médico. El aprendizaje se hace a partir de contenidos biológicos, donde los procesos sociales, culturales y psicológicos son anecdóticos, y donde no hay información sistemática sobre otras formas de atención. Es de la investigación biológica, bioquímica, genética, que la biomedicina extrae sus principales explicaciones y sobre todo sus principales instrumentos de curación” (Menéndez, 2004: 25). La racionalidad científico-técnica es el criterio decisivo de diferenciación de la biomedicina respecto de las otras formas de atención, que identificadas con criterios no científicos y con la dimensión cultural son relegadas a una posición subalterna, excluidas, ignoradas, estigmatizadas desde la biomedicina, que en el mejor de los casos realiza una aceptación crítica o apropiación de ciertas técnicas como uso complementario y siempre con carácter subordinado (Menéndez, 2004).

- Formas de atención de tipo “popular” o “tradicional” expresadas a través de curadores especializados (hueseros, culebreros, brujos, curanderos, espiritualistas, yerberos, etc.). Menéndez plantea la limitación de la noción de “tradicional” a la hora de establecer un criterio que permita identificar con este rótulo formas de atención actuales, en continuo cambio e incorporación de elementos. ¿Qué es lo que puede ser caracterizado como tradicional? Si el criterio es la profundidad histórica, ¿hasta dónde habría que remontarse para garantizar la tradicionalidad? ¿Cómo dar cuenta de la presencia en este saber popular de representaciones y prácticas derivadas de la medicina alopática y de aquellas vinculadas, por ejemplo, a la expansión de las iglesias protestantes y salvacionistas desde la década del cuarenta y del setenta? (Menéndez, 1994). Si bien el énfasis culturalista recuperó la

importancia y validez de las prácticas y representaciones populares en torno a los procesos de salud-enfermedad-atención, condujo a una visión de la medicina tradicional como una totalidad entera y conservada y a plantear la relación medicina tradicional-medicina moderna en términos de oposición y mutua exclusión (Menéndez, 1985). En América Latina es un hecho constante que los curadores populares frecuentemente acompañen sus tratamientos tradicionales con la receta de, por ejemplo, antibióticos o vitaminas y que incorporen tanto prácticas como representaciones de la medicina alopática, lo que responde a una búsqueda de mayor eficacia por parte de los curadores pero también a que desde el Sector Salud se capacitó a personas de la comunidad como agentes de salud para suplir la carencia de recursos humanos en la atención primaria (Menéndez, 1994; 2004; 2005). Lo “tradicional” debe ser entendido, entonces, como “fuerza configurativa, como medio de incorporación práctica de nuevos elementos que conecta relaciones históricas con el presente actuante”(Módena, 1990: 136).

- Formas de atención alternativas, paralelas o new age (sanadores, bioenergéticos nuevas religiones curativas de tipo comunitario, etc.).

- Formas de atención devenidas de otras tradiciones académicas (acupuntura, medicina ayurvédica, medicina mandarina, etc.).

- Formas de atención centradas en la autoayuda, organizadas y orientadas por las personas que padecen o co-padecen algún tipo de problema.

Como ya se señaló respecto a los tipos de medicina tradicional y científica, las diferentes modalidades de respuesta a los procesos de salud-enfermedad no funcionan excluyentemente sino que se observa un proceso dinámico que opera en dos niveles:

- El de la articulación desde los propios curadores que se apropian de recursos (técnicas, denominaciones, farmacopea, etc.) provenientes de otros modelos de atención pero manteniendo la diferencia, hegemonía y/o exclusión al seguir proponiendo su forma de curar como la más idónea, como también ha señalado Palma (2002) al referirse a las influencias entre la medicina tradicional y la biomedicina en Argentina;

- El de la integración por parte de los sujetos y grupos, quienes superando la supuesta o real incompatibilidad que puede existir entre las diferentes formas de atención, se vinculan a éstas buscando soluciones pragmáticas a sus problemas de salud (Menéndez, 1994; 2004; 2005). En este nivel se observa un sincretismo, es decir, la orquestación de diferentes modos de percibir y actuar frente a la enfermedad provenientes de modelos explicativos aparentemente irreconciliables. Como indicó Módena, a pesar del mutuo cuestionamiento entre los diferentes tipos de medicina simultáneamente presentes, el mismo no aparece como

tal para los conjuntos sociales involucrados, quienes reconociendo empíricamente las particulares eficacias, realizan una “combinación más o menos heteróclita y abigarrada” de diversos tipos de prácticas curativas (Módena, 1990: 45).

El reconocimiento del proceso relacional llevado a cabo por los sujetos y conjuntos sociales, quienes en el transcurso de sus trayectorias terapéuticas establecen la red de relaciones entre los diferentes servicios de salud, torna necesario encarar la identificación y descripción de los mismos a partir dichos actores y no de los curadores (biomédicos, tradicionales o alternativos). Desde la “carrera del enfermo” o “carrera del paciente” “podemos identificar todas o, por lo menos, la mayoría de las formas de atención que intervienen en un contexto determinado, lo cual sería difícil de obtener- por muy diversas razones- si partimos inicialmente de los curadores. Pero además, a través de los conjuntos sociales podemos observar el uso articulado de las diferentes formas que usa cada grupo y no los usos excluyentes” (Menéndez, 2004: 14; 2005: 37). Es desde la comprensión de esta articulación de saberes provenientes de diversos modelos de salud que se puede entender el saber de un grupo y “que no se define en términos de tradicional o moderno, ni de científico/no científico” (Menéndez, 1994: 76). Considerar tanto las perspectivas de la población como la de los diferentes tipos de curadores, quienes en tanto integrantes también del campo relacional expresan una parte del sistema de relaciones técnicas y sociales en las que intervienen, permite registrar las diferentes representaciones y prácticas presentes en un contexto determinado evitando una visión unilateral desde alguna de las formas de atención y principalmente asumir una “aproximación relacional” (Menéndez, 1990a; 1994; 2004) capaz de captar la dinámica con que los sujetos se vinculan a los diferentes servicios de salud. Sólo un enfoque relacional atento al nivel de las prácticas sociales, de las actividades desarrolladas por los grupos frente a padecimientos, podrá captar las relaciones entre los diferentes servicios médicos (hegemonía/subalternidad, cuestionamientos mutuos, articulación, etc.) mientras que un análisis basado sólo en las representaciones de los trabajadores de salud reforzará una visión de antagonismos (Menéndez, 1994; 2004). Sin negar la existencia de diferencias Menéndez alerta que “el reconocimiento de estas oposiciones suele darse sobre todo a través de las representaciones técnicas y sociales de los curadores de las diferentes formas de atención, pero mucho menos a nivel de las prácticas de los conjuntos sociales a través de las cuales observamos una tendencia a integrar las diferentes formas de atención más que a antagonizar, excluir o negar unas en función de otras” (Menéndez, 2004: 12; 2005: 35). Si se recurre a la noción de “hegemonía” es porque justamente las relaciones de dominación de un modelo médico sobre otro “no se realiza[n], en la práctica, por la exclusión

actuante [lo que] se puede ver en el uso combinado de los recursos médicos y populares que hace la población. Si bien el discurso médico excluye las prácticas curativas populares, las sataniza y las proscribe abiertamente de su campo de acción, de hecho tiene que encontrarse con ellas en el terreno del primer nivel de atención” (Módena, 1990: 138).

Navegando a través de un mar de elecciones terapéuticas

En un examen general de estudios sobre la utilización de la atención a la salud se han identificado con un propósito heurístico, seis orientaciones o enfoques analíticamente distintos (Scambler y Scambler, 1990):

- Económico: centra la explicación en las limitaciones y posibilidades financieras; - Sociodemográfico: atiende a la influencia de características como sexo, edad, educación en las conductas de búsqueda de atención

- Geográfico: hace hincapié en la relación entre la proximidad geográfica de los servicios y su utilización

- Sociocultural: examina asociaciones entre valores, normas, creencias y estilos de vida de diferentes grupos socioeconómicos y su utilización de los diferentes servicios

- El sistema organizacional: analiza los efectos de aspectos de organización del cuidado de la salud.

Esta clasificación recupera los criterios predominantes en las investigaciones en torno a la búsqueda de atención a la salud, reconociendo que generalmente las explicaciones no se limitan a uno solo de estos factores ignorando el peso de los demás. La elección del servicio de atención si bien está condicionada por los aspectos materiales que configuran su accesibilidad (distancias, posibilidades de traslado, costo monetario, obstáculos burocráticos, etc.) depende también de cómo se identifica la enfermedad, las nociones que se manejen sobre la misma, las formas de enfrentarla transmitidas por el grupo, el aprendizaje a partir de anteriores experiencias personales o relatadas por otros individuos, la evaluación del accionar y competencia de los profesionales y curadores, por mencionar sólo algunos de los elementos que entran en consideración.

Módena utiliza el concepto de “cultura de la salud” para referirse a “las formas de resolver o intentar resolver los problemas de salud y enfermedad” y desde un enfoque influido por el marxismo gramsciano, considera que dicha cultura de la salud se encuentra “determinada estructuralmente por las posibilidades de acceso a ciertos recursos, pero con una

autonomía relativa en cuanto otros factores -como la tradición histórica plasmada en los usos y costumbres, en el reconocimiento a eficacias técnicas y/o simbólicas de prácticas tradicionales, a las normas del pudor, etc.- establec[en] una cierta homogeneidad local, al menos en algunos aspectos de la atención. En esta cultura de la salud se combina[n] los diferentes recursos médicos, la medicina tradicional u otras formas populares de atención” (Módena, 1990: 44).

Como se afirmó anteriormente, el proceso terapéutico se estructura a partir de la secuencia de decisiones dirigidas al diagnóstico y tratamiento. Los sujetos realizan elecciones terapéuticas orientados por un diagnóstico presuntivo (continuamente reelaborado a partir de la evolución del malestar en función de la terapéutica realizada) y limitados por factores como la accesibilidad física y económica a los diferentes servicios de atención presentes en su contexto de vida. No obstante el énfasis puesto en la decisión, elección y búsqueda de eficacia, las prácticas referidas al proceso terapéutico no deben ser pensadas en términos de costo/beneficio, “de una racionalidad del máximo rendimiento, sino como una estructura abierta redefinida por las posibilidades de instrumentación exitosa, pero siempre amenazada por la carencia de instrumentos y donde lo casi único seguro es uno mismo, el grupo doméstico o una parte del sector social y comunitario que presenta condiciones similares. Las prácticas no son siempre ‘estrategias’, sino que frecuentemente son actividades que necesitan adecuarse a lo posible y cuya condición de ‘estrategia’ puede ser referida a la actitud de síntesis continua que necesita desarrollar” (Menéndez, 1990a: 55-56).

También se ha señalado que uno de los disparadores o precipitadores clave de las consultas médicas es la opinión del núcleo de parientes y amigos (red de “consultores comunes” o “sistemas comunes de busca de ayuda médica”) que influye y orienta la búsqueda de ayuda médica, inhibiendo o favoreciendo la utilización de alguno u otro servicio de salud, y que frecuentemente pesa como mandato moral, ejerciendo un “sancionamiento” sobre la conducta de los individuos enfermos (Freidson, 1970; Zola 1973 en Scambler y Scambler, 1990: 49-51).

La autoatención

Así como respecto al estudio de las representaciones sociales, se afirmó la centralidad del encuentro intersubjetivo en la construcción de significados y de una realidad y en el establecimiento de los sistemas de referencia desde los cuales toda experiencia tendrá sentido,

también a la hora de analizar las prácticas de los sujetos hay que tener en cuenta que éstos las concretan desde su pertenencia grupal. En cuanto a las prácticas frente a los procesos de salud-enfermedad, la mayoría se llevan a cabo dentro del grupo doméstico, ámbito desde donde se busca asegurar la reproducción biológica y social (Menéndez, 1990a; 1990b; 1992a; 1992b).

Siendo los procesos de salud-enfermedad parte constitutiva de la vida cotidiana, un amplio espectro de acciones (desde la actitud consciente de no hacer nada hasta el uso de equipo de determinado grado de complejidad y la automedicación) son realizadas por los propios sujetos y su grupo familiar con el objeto de solucionar o al menos aliviar provisoriamente una situación de malestar (Menéndez, 1990b; 1992a). Este primer nivel de atención a la salud, en el que no interviene directamente un curador profesional, ha sido distinguido y caracterizado como “autoatención” por Menéndez, quien señala su centralidad en su propuesta de un enfoque relacional, pues es “donde se desarrollan la mayoría de las actividades inevitablemente relacionables; es en ella donde se sintetizan las concepciones y técnicas procedentes de diferentes servicios, es aquí donde se desarrollan las estrategias para controlar los padecimientos” (Menéndez, 1990a: 50). Autores que hablan de “medicina casera” también señalan que la misma “partiendo de una vertiente tradicional, se nutre de los conocimientos de la medicina formal por la masificación o popularización del uso de la farmacopea de ambas vertientes, originando un uso y una práctica médica de ‘orden casero’ basada en la experiencia heredada y adquirida. Otros autores agregan que la medicina doméstica es la que no trasciende ese ámbito como una oferta de servicios, permite la administración de tratamientos caseros o es el puntapié inicial para la derivación del enfermo” (Zolla y Mellado en Prece et al., 1996: 50). Pero por autoatención no se entiende sólo las actividades dirigidas a la curación, también se incluyen aquellas de prevención, alimentación, limpieza e higiene, de ahí que además de ser el recurso de salud primero y más constante sea el proceso que permite que las demás formas de atención puedan funcionar. “Una cosa es hablar de convalecencia y otra asumir que el papel decisivo en gran parte de las actividades de convalecencia está a cargo del sujeto y su grupo a través de acciones de autoatención” (Menéndez, 2005: 42-43).