Methods ­‐ ASSET Surveys 55

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oy no hay duda de que la utilización del método científi co es algo que va unido a la propia defi nición de psicología. Entendida ésta como ciencia de la conducta, con o sin conciencia, según las distintas posturas con- ceptuales que conviven dentro de ella, la psicología ha logrado un lugar y un prestigio entre las ciencias debido a la experimen- tación, tanto de las conductas observables como de las encu-

biertas o inobservables. Lo que pretendemos genérica- mente como psicólogos, y específi camente como psicó- logos clínicos, es conocer, explicar, predecir y resolver los problemas de la conducta humana o de la mente hu- mana. La ciencia se caracteriza (Mitchell y Jolley, 1992) por buscar reglas generales, recoger evidencia objetiva, plantear afi rmaciones verifi cables, adoptar una actitud escéptica, estar abierta a nuevas ideas, creativa, explí- cita, pública y productiva, para hacer descubrimientos y progresos. La psicología, como tal, tiene los mismos

objetivos que la ciencia en gene- ral y, en concreto, su fi nalidad es conocer y resolver los problemas humanos.

Por tanto, la investigación permite dar respuesta a las cues- tiones que nos planteamos ante un hecho para el que no tenemos explicación adecuada. La meto- dología de investigación nos guía en tal propósito y su conocimien- to adecuado es uno de los pilares básicos de la psicología y del psi- cólogo clínico, como es un claro ejemplo el modelo de Boulder para los psicólogos clínicos estadounidenses, modelo que ha sido seguido por muchos otros países, donde el psicólogo clínico se define como un científi- co-profesional (Barlow, Hayes y Nelson, 1984). Éste se caracterizaría por tener una buena base de conoci- mientos clínicos para la evaluación, el tratamiento y la prevención de los distintos problemas y trastornos psico- lógicos así como una buena base científica para, median- te la investigación, hacer progresar nuestra ciencia.

INTRODUCCIÓN

L

a investigación en psicoterapia sigue los mismos procedimientos generales que la investigación científi ca y, en específi co, que la psicología. No obstan- te, su especifi cidad radica en que se centra sobre todo en evaluar la efi cacia de intervenciones terapéuticas psi- cológicas en uno o más sujetos que tienen un problema o trastorno psicológico. Desde sus inicios, la metodo- logía de investigación en psicología clínica estuvo estre- chamente relacionada con la terapia de conducta (cfr. Kazdin, 1978). De hecho, varios de los procedimientos que vamos a estudiar se desarrollaron dentro de la te- rapia y modifi cación de conducta, como los diseños de caso único. Por fortuna, en los últimos años ha habido un cambio importante por parte de otras orientacio-

nes terapéuticas que se han visto obligadas a utilizar el método científi co para comprobar o no su efi cacia por obligaciones inherentes al estado de los tiempos (primacía de la tecnología), costes del sistema de salud, fuerte competencia de la farmacoterapia, necesidad de tener estatus científi co e imperativos legales, entre otros. Este hecho, por contra, ha facilitado en algunos casos la casi total aceptación de conceptos relegados en otras épocas por su carencia científi ca o imposibi- lidad de evaluación objetiva (por ejemplo, pensamien- tos, sentimientos), redenominación de conceptos muy discutidos (por ejemplo, inconsciente) con un nuevo modo de investigarlos y comprobación de la efi cacia de algunas terapias para trastornos concretos cuando

TIPOS

DE

INVESTIGACIÓN

EN

PSICOTERAPIA

La investigación permite dar respuesta a las cuestiones que nos planteamos ante un hecho para el que no tenemos explicación adecuada.

previamente estaban desechadas del campo empírico por negarse a evaluarlos (por ejemplo, terapia interper- sonal). Todo ello permite tener un mayor consenso hacia afuera, hacia las otras ciencias, como en algu- nos casos ha demandado la administración sanitaria de muchos países, en donde sólo se fi nancian aquellos tratamientos que han demostrado con la metodología científi ca que son más efectivos que el no tratamiento, la remisión espontánea o un grupo control.

Cuando pretendemos evaluar una terapia psicoló- gica, se siguen varios pasos (Agras y Berkowitz, 1980; Bayés, 1984). Primeramente, con base en el conoci- miento actual sobre el tema, un trastorno concreto en nuestro caso, tenemos dos posibilidades de inicio: observación clínica o investigación básica. En la ob- servación clínica lo que hacemos es analizar casos que, aunque no constituyen un estudio controlado, son el primer paso para plantear problemas adecuados sobre el trastorno y pasar a fases más complejas de la inves- tigación. De igual modo, cuando es posible hacer investigación básica, con animales o seres humanos, podemos desarrollar con mayor facilidad en el labora- torio que en la clínica modelos teóricos que tendremos, posteriormente, que comprobar con grupos adecuados de sujetos (Weisz, Weiss y Donenberg, 1992). La con- fluencia de los dos métodos anteriores, o uno solo de ellos, nos llevaría a desarrollar nuevos procedimientos de intervención, los cuales pasaríamos a comprobar de tres modos distintos: a) mediante estudios sistemáticos de casos clínicos individuales, de preferencia con dise- ños de caso único o N = 1; b) por medio de estudios análogos con poblaciones no clínicas y grupos control, si no es posible acceder a las poblaciones clínicas con ese trastorno; y, c) a través de estudios clínicos con gru- pos control.

Cuando nuestra investigación ha mostrado que un tratamiento es efectivo respecto de un grupo control, tenemos que comprobar que esa eficacia del final del tratamiento se mantiene a largo plazo (habitualmente un año), es necesario replicar en otros estudios que este hallazgo se mantiene además de aplicar las estrategias de evaluación del tratamiento, como comparar qué ele- mentos del mismo son los responsables de la eficacia, si ésta se incrementa añadiendo nuevos componentes o si variables del paciente o del terapeuta inciden en ella. Tanto para el clínico como para el investigador las posibilidades de evaluar su trabajo, la aplicación de un tratamiento, hoy son posibles, diversas y amplias. Los distintos tipos de investigación lo hacen realidad, como veremos, pudiendo tanto el clínico como el científico- investigador contribuir de manera importante tanto a la mejora y evaluación de su propio trabajo clínico como a incrementar el bagaje técnico, profesional y so- cial de la psicología clínica como una ciencia aplicada que tiene como objetivo central reducir el sufrimiento del ser humano.

Una nota final para el lector en este sentido es que los métodos que vamos a describir caen dentro del pa- radigma de investigación cuantitativa y positivista que domina la investigación de la psicoterapia contemporá- nea (cfr. Bergin y Garfield, 1994; Kazdin, 1994). Esto implica definiciones operacionales, evaluaciones estanda- rizadas, prueba de hipótesis y métodos cuantitativos de evaluación. Otro paradigma distinto es el de la aproxi- mación fenomenológica y hermenéutica, el cual se cen- tra en la experiencia de los pacientes individuales y en métodos cualitativos y descriptivos y que ha quedado relegado casi en su totalidad del campo de la psicología al optar ésta, ya hace casi un siglo, por convertirse en una ciencia.

T

al y como hemos expuesto, podemos encontrarnos con diferentes tipos de investigación en psicotera- pia. Sin embargo, todos persiguen el mismo objetivo: poder obtener conclusiones válidas acerca de una de- terminada intervención. Para conseguir tal propósito, es necesario separar las infl uencias de la variable que se manipula de otros factores desconocidos que pueden

interferir con la extracción de inferencias válidas. El in- vestigador pretende atribuir los resultados conseguidos a los efectos del tratamiento y, por tanto, minimizar las amenazas a la validez. La metodología, el diseño de in- vestigación y el cálculo estadístico son las herramientas fundamentales con las que contamos para excluir o mi- nimizar dichas amenazas. O, en otras palabras, cuando

TIPOS

DE

VALIDEZ

nos referimos a los distintos factores, diferentes de la variable independiente, que pueden entorpecer nues- tras inferencias, estamos haciendo alusión a tipos de validez experimental, habiéndose identifi cado cuatro tipos: validez interna, externa, de constructo y estadís- tica (Cook y Campbell, 1979; Kazdin, 1992).

La validez interna tiene que ver con aquellas ame- nazas que podrían explicar los resultados de la interven- ción. Se refiere a la medida en que una situación experi- mental concreta es capaz de descartar las explicaciones alternativas a las diferencias obtenidas. Las amenazas a la validez interna son todas aquellas variables, distin- tas a la independiente, 1 _{que puedan provocar cambios} y, por tanto, confundir el proceso de inferencia (por ejemplo, historia, maduración, medición repetida). Esto es, se refiere a hasta qué punto un experimento demuestra con claridad que la intervención explica el cambio.

Aunque lo más importante y prioritario en investi- gación es demostrar las relaciones entre la(s) variable(s) independiente(s) y la(s) dependiente(s), no debemos dejar de valorar la generalización de la(s) relación(es) a otras personas, situaciones y tiempos. Esto hace re- ferencia a la validez externa, la cual aborda la cuestión del alcance al que se pueden generalizar o extender los resultados obtenidos en un estudio. Así, cuando se fi- naliza una investigación, también debe preocuparnos en qué sujetos, situaciones, tiempos y características de la situación experimental podemos generalizar los cam- bios que hemos constatado. En la tabla 1 aparecen los

factores más destacados que afectan la validez interna y externa.

Tanto a la validez de constructo como a la de conclu-

sión estadística se les ha prestado menos atención, puesto

que se dirigen a aspectos más sutiles. La validez de cons- tructo surge una vez que se ha demostrado que un de- terminado tratamiento fue el responsable del cambio. En concreto, la validez de constructo se refiere a los factores relacionados con la base conceptual que subyace al efec- to de la intervención. Una de las tantas cuestiones que podemos plantearnos es el alcance al que el constructo que subyace al efecto de la intervención sirve como base de interpretación a dicho efecto y no a otros factores como la atención, el contacto con el sujeto o las expec- tativas de los sujetos y/o experimentadores. Por último, nos encontramos con la validez estadística, la cual se aso- cia en forma directa con los aspectos de la valoración cuantitativa que podrían afectar la interpretación de los hallazgos, tales como una baja potencia estadística, va- riabilidad en los procedimientos, falta de fiabilidad en la medición y pruebas estadísticas inapropiadas. El interés de la misma es hasta qué punto se ha conseguido un resultado y cómo puede la investigación detectar los efectos, si los hay. Como bien podemos observar, cada tipo de validez plantea ciertos aspectos. Aunque, no todas las amenazas a la validez pueden ser neutraliza- das en un estudio dado, ello no nos exime de intentar buscar la metodología, el diseño y la prueba estadística más idónea para descartar el mayor número posible de amenazas.

1 _{La variable independiente es la que se manipula y la dependiente es la que se evalúa (por ejemplo, tener un grupo de sujetos en el grupo}

experimental y el otro grupo control para comprobar la eficacia de un tratamiento).

E

l objetivo básico de la investigación en psicote-

rapia es desarrollar y evaluar tratamientos efecti- vos. Esto se lleva a cabo a través de varias estrategias de evaluación del tratamiento, que se agrupan en ocho (Kazdin, 1980, 1983, 1986, 1992, 1994): paquete de tratamiento, estrategia de descomposición del tra- tamiento, estrategia de construcción del tratamiento,

estrategia de parámetros del tratamiento, estrategia de comparación del(os) tratamiento(s), estrategia de variación del paciente y del terapeuta, estrategia de in- vestigación del proceso y estrategias combinadas de las anteriores. En la tabla 2 presentamos las caracterís- ticas definitorias de cada una de ellas.

ESTRATEGIAS

DE

EVALUACIÓN

T

ABLA

1.

Factores que atentan contra la validez interna y externa.

AMENAZAS A LA VALIDEZ INTERNA

Historia: Los acontecimientos específi cos ocurridos durante la investigación entre la medición

pretratamiento y la postratamiento (ej., discusión conyugal).

Maduración: Procesos internos de los sujetos que se producen como consecuencia del paso del tiempo

(ej., hacerse mayor).

Medición: Cualquier cambio que pueda ser atribuido a la administración de las pruebas de evaluación. Instrumentación: Los cambios que se producen por los instrumentos de medida o en el procedimiento

evaluativo.

Regresión estadística: Fenómeno que se produce como consecuencia de elegir sujetos para formar los

grupos con base en puntuaciones extremas.

Sesgos de selección: Cualquier diferencia entre los grupos que sea debido a la selección diferencial en el

proceso de asignación a los grupos.

Atricción: Pérdida de sujetos en el transcurso de la investigación.

Difusión del tratamiento: Se presenta cuando la intervención aplicada al grupo experimental es

inadvertidamente también proporcionada al grupo control.

AMENAZAS A LA VALIDEZ EXTERNA

Generalización a través de los sujetos: El alcance con el que los resultados de nuestra investigación pueden

generalizarse a otros sujetos.

Generalización a través de las situaciones: El alcance con el que los resultados obtenidos se pueden

generalizar a otras situaciones.

Generalización a través de las medidas de respuesta: Hasta qué punto se pueden extender nuestros

resultados a otras conductas distintas de las que hemos medido.

Generalización a través del tiempo: El alcance que pueden tener los efectos conseguidos más allá del

periodo que hemos utilizado en una investigación dada.

Generalización a través de los agentes de cambio de conducta: Hasta qué punto pueden administrar el

E

STRATEGIADE PAQUETE

DE TRATAMIENTO

Esta estrategia se denomina así por- que éste es examinado en conjunto cuando incluye distintos compo- nentes. Aquí, se evalúa el efecto de un tratamiento en particular para comprobar su efectividad en un pro- blema clínico concreto. En esta es- trategia y, para excluir la posibilidad de que el cambio sea una función de eventos históricos, madurativos, remisión espontánea, evaluación repetida y otras amenazas a la vali- dez interna; por lo general, se utiliza un grupo control de no tratamien- to o lista de espera. En esencia, esta estrategia implica aplicar un tratamiento concreto a un trastor- no específico y comprobar si con el mismo se produce un cambio terapéutico. Ejemplos de paquetes de tratamiento pueden verse para la depresión en Beck, Rush, Shaw y Emery (1979), para la agorafobia en

Pastor y Sevillá (1995) y para el tabaquismo en Becoña (1993), entre otros muchos.

E

STRATEGIADE DESCOMPOSICIÓN

DELTRATAMIENTO

En esta estrategia, se analizan los componentes de un tratamiento. Ello implica que usamos un paque- te de tratamiento que previamente ha mostrado su eficacia y ahora nos interesa conocer a qué componen- tes del mismo se debe la misma. En esta estrategia, un grupo de sujetos recibe el tratamiento completo; otro grupo, el tratamiento menos un componente del mismo; otro, sin dos componentes, etc. En la práctica, suelen emplearse dos o, como máximo, tres grupos de com- paración con tal estrategia, siendo conveniente utilizar también otro de control. Esta estrategia permite conocer cuáles son los principales componentes específicos del trata-

Reactividad a la situación experimental: La posibilidad de que los sujetos puedan manifestar determinadas

reacciones fruto del conocimiento de estar participando en una investigación.

Evaluación reactiva: Las infl uencias derivadas del conocimiento de los sujetos de que están siendo

evaluados.

Sensibilización pretest: La posibilidad de que al evaluar los sujetos antes del tratamiento, los sensibilice de

cara a la intervención subsiguiente.

Interferencia de múltiples tratamientos: Cuando los sujetos se exponen a más de un tratamiento, las

inferencias acerca de un tratamiento particular pueden estar limitadas por el hecho de que no sabemos con precisión si el cambio observado se debe a ése o a otro tratamiento.

Novedad del tratamiento: Posibilidad de que los efectos de una intervención puedan en parte depender de

la novedad de la misma, más que a la efi cacia del tratamiento en sí.

En la estrategia de descomposición del tratamiento, se tomó un tratamiento que ha sido efi caz y se le divide en sus componentes para determinar a cuál se debe la efi cacia.

miento. Asimismo, permite corroborar o refutar las hi- pótesis teóricas derivadas de la estrategia en su conjunto y del peso de cada uno de sus componentes. Exige, por su parte, que el tratamiento que comparemos esté clara- mente delimitado y sea divisible en varios componentes. Un ejemplo de esta estrategia aplicada al trastorno de

estrés postraumático puede verse en Renfrey y Spates (1994) donde se aplicó la desensibilización sistemática del movimiento ocular, utilizando dicho procedimiento de modo estándar, y se comparó con dos variantes: una sin el componente terapéutico del movimiento ocular y, la otra, sólo con tareas de rastreo visual.

T

ABLA

2.

Estrategias de valoración de los tratamientos para desarrollar e identifi car las intervenciones efi caces.

ESTRATEGIA DE

TRATAMIENTO OBJETIVO QUE PERSIGUE FORMA DE PROCEDER PAQUETE DE

TRATAMIENTO

Evaluar si un tratamiento específi co produce cambio terapéutico.

Comparar una condición de tratamiento con una de no tratamiento o de lista de espera.

ESTRATEGIA DE DESMANTELA-

MIENTO

Encontrar los componentes básicos de un paquete de tratamiento que faciliten el cambio terapéutico.

Comparar dos o más grupos de tratamiento a los que se les hayan sacado componentes.

ESTRATEGIA CONSTRUCTIVA

Apresar aquellos componentes que, añadidos a un tratamiento, optimizan la efi cacia del mismo.

Comparar dos o más grupos de tratamiento, a los que se hayan añadido componentes.

ESTRATEGIA PARAMÉTRICA

Variar cuantitativa o cualitativamente un parámetro de un tratamiento para maximizar la efectividad del mismo.

Comparar dos o más grupos de tratamiento que varíen en algún parámetro del tratamiento.

ESTRATEGIA COMPARATIVA

Evaluar si un tratamiento es más efi caz que otro para un problema clínico dado.

Comparar dos o más grupos con distintos tratamientos para un problema concreto.

ESTRATEGIA DE VARIACIÓN

PACIENTE Y TERAPEUTA

Averiguar hasta qué punto la efi cacia de una intervención puede deberse a las características de los pacientes y/o terapeutas.

Comparar el mismo tratamiento variando una o más características de los pacientes y/o terapeutas.

ESTRATEGIA DE PROCESO

Investigar los procesos que se produzcan durante el tratamiento y que repercuten en el resultado del mismo.

Comparar grupos de tratamiento en los que se evalúan las interacciones paciente y terapeuta en las sesiones.

E

STRATEGIADE CONSTRUCCIÓN

DE TRATAMIENTO

Al contrario de la estrategia anterior, en ésta partimos de un tratamiento al que añadiremos componentes adi- cionales u otro tratamiento con el objetivo de mejorar el resultado del mismo. En esta estrategia se plantea la cuestión de ¿qué componentes u otros tratamientos pueden

añadirse para mejorar el cambio terapéutico? Un ejemplo

claro de esta estrategia son los múltiples estudios reali- zados en los últimos años comparando tratamientos psi- cológicos con tratamientos farmacológicos, en donde se usan el psicológico y el farmacológico, en forma separa- da, y la combinación de ambos. Un ejemplo de aplicación de autoexposición, farmacoterapia (benzodiazepinas) y combinación de ambos aplicado a la agorafobia puede verse en Echeburúa, Corral, García y Borda (1992). Esta estrategia permite conocer la eficacia diferencial de dos tratamientos y si en conjunto obtienen los mismos resul- tados que cada uno por separado o, por el contrario, hay una mejora adicional en dicha combinación. Al igual que ocurre con las estrategias anteriores, en esta estrategia es conveniente incluir un grupo control.

E

STRATEGIADE PARÁMETROS

DELTRATAMIENTO

En esta estrategia, alteramos aspectos específicos de un tratamiento con el objetivo de maximizar el cambio te- rapéutico. Por lo común, lo que se hace es variar alguna dimensión cuantitativa del tratamiento. De ese modo, se pueden emplear dos grupos donde uno recibe el tra- tamiento y el otro, el mismo tratamiento, pero con una

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