Methods of Data Collection

En el caso del ácido acetilsalicílico incluso se aboga por mantener el tratamiento durante la intervención sobre todo si los pacientes presentan un riesgo tromboembólico de moderado a alto. Para los de bajo riesgo se recomienda retirar el tratamiento con ácido acetilsalicílico y en la guía del ACCP [57,59] se recomienda hacerlo de 7 a 10 días antes de la intervención. En nuestro protocolo se recomendaba mantener el

tratamiento con aspirina durante la intervención para los pacientes con riesgo trombótico de moderado a alto y retirarlo cinco días antes de la intervención en los de riesgo trombótico bajo. En el estudio tras el protocolo, el tratamiento con ácido acetilsalicílico se mantuvo en una mayor proporción en los pacientes de riesgo tromboembólico moderado o alto, pero en los de bajo riesgo la proporción de retiradas no se modificó.

Un estudio retrospectivo español sobre el manejo postoperatorio con antiagregantes plaquetarios [121], concluye que el mantenimiento del tratamiento con los antiagregantes durante el perioperatorio reduce el riesgo de complicaciones tromboembólicas en pacientes con fractura de fémur.

El clopidogrel es considerado un antiagregante eficaz y una buena alternativa al ácido acetilsalicílico en la prevención secundaria después de eventos cardiovasculares, pero tiene una semivida larga y para algunos autores un riesgo de sangrado superior [122].

Para el clopidogrel, algunas Guías recomiendan dejar un período mínimo de cinco días e idealmente de siete a diez días, entre la retirada del tratamiento y la intervención quirúrgica [57,59]. Recientemente se han publicado algunos estudios en los que la retirada del tratamiento con clopidogrel menos de siete días (de 2 a 6) antes de la intervención no se ha asociado a un mayor riesgo de sangrado [61,123,124]. En nuestro protocolo se recomendaba retirarlo 5 días antes de la intervención aunque los resultados del estudios no muestran cambios en el período desde el ingreso hasta la intervención entre las cohortes.

En el protocolo se recomendaba reintroducir el tratamiento con antiagregantes 24 h después de la cirugía siempre y cuando la hemostasia fuera correcta, en el estudio la reintroducción del tratamiento antiagregante se llevó a cabo mucho más tarde de lo recomendado.

6.1.7 Sangrados de los pacientes

Aproximadamente un 50% de los pacientes con fractura de cadera precisan transfusión de sangre alogénica en el perioperatorio, y en el estudio de Reguant F et al [121] hallaron una relación con un aumento de la estancia hospitalaria, procedimiento quirúrgico y la mortalidad. Los resultados obtenidos en este estudio coinciden con la literatura en cuanto a la alta incidencia de transfusiones sanguíneas durante todo el ingreso hospitalario.

En nuestro estudio el porcentaje de sangrados fue elevado, aunque en gran parte se produjeron durante la intervención y se contabilizaron como las necesidades de transfusiones. No se observaron diferencias entre las cohortes.

El temor al sangrado durante y después de la intervención pudo influir en la escasa penetración del protocolo en la práctica de nuestro hospital. Otros autores han apuntado a este motivo a la hora de entender el escaso seguimiento de este tipo de protocolos [57,116]. Aunque el análisis de las razones de los profesionales sanitarios para explicar el bajo seguimiento del protocolo no era un objetivo de nuestro estudio. Además, a pesar de los esfuerzos que se hicieron con el fin de difundir el protocolo, no podemos descartar un conocimiento insuficiente de las recomendaciones por parte de los profesionales.

Por otro lado, como han sugerido otros autores, el cambio de hábitos o prácticas tradicionales puede ser difícil, especialmente si las directrices no se apoyan o no están respaldadas por una fuerte evidencia científica [125]. Esto ocurrió a pesar de que en la mayoría de los estudios en los que se ha evaluado acortar el periodo de retirada del tratamiento antitrombótico antes de la cirugía ello no se ha asociado con un mayor riesgo de hemorragias graves. De hecho, en nuestro estudio, la incidencia de eventos

hemorrágicos no fue mayor en la cohorte prospectiva, aunque la evaluación del riesgo de sangrado o el riesgo tromboembólico no era el objetivo principal de nuestro estudio.

6.1.8 Frecuencia de acontecimientos tromboembólicos

Los pacientes con fractura de cadera tienen un alto riesgo de complicaciones tromboembólicas tras el tratamiento quirúrgico [126], La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una causa importante de mortalidad y morbilidad en la práctica traumatológica y ortopédica. Las muertes por embolismo pulmonar presentan un pico en la segunda semana de postoperatorio y los procesos trombóticos venosos se pueden observar hasta tres meses tras la intervención [126].

En nuestro estudio no se observaron diferencias en los acontecimientos tromboembólicos entre las dos cohortes de pacientes y la frecuencia observada es similar a la descrita en la literatura médica. La cirugía ortopédica en si es muy tromboembólica pero además se trata de pacientes de edad avanzada con una carga de enfermedad cardiovascular de base dado que por este motivo reciben tratamiento crónico con antitrombóticos.

6.1.9 Mortalidad

La mortalidad de los pacientes descrita en nuestro estudio fue elevada. En la cohorte prospectiva fue menor pero no hubo diferencias en las muertes por sangrado o acontecimientos tromboembólicos. Además por el reducido número de pacientes incluido en el estudio no podemos extraer la conclusión de que la implementación del protocolo se asoció a una menor mortalidad.

En general la mortalidad descrita para los pacientes con fractura de cadera es importante (25% al año) [74,75] y en nuestro estudio a los tres meses ya se alcanzaron estas cifras de mortalidad. Aunque hay que tener en cuenta que se trata de pacientes en tratamiento crónico con antitrombóticos y por lo tanto con mayor riesgo que la población general con fractura de cadera.

La asociación entre el retraso de la operación y el resultado adverso, sobre todo la mortalidad, en pacientes con fractura de cadera es conflictiva, las guías de práctica actuales tienden a recomendar la realización de la cirugía tan pronto como la situación clínica del paciente lo permita [118,126]. Para lograr este objetivo y reducir el tiempo desde la admisión a la operación, se deberá valorar realizar algunos cambios en el protocolo de nuestra institución, como por ejemplo valorar administrar vitamina K para revertir lo antes posible la anticoagulación y poder intervenir con mayor celeridad.