Methods

En este apartado se comentarán todos los estudios relacionados con el cri- bado de cáncer de pulmón con pruebas de imagen, tanto las revisiones siste- máticas como los estudios individuales. Los resultados comentados en este apartado puede verse en las tablas 7 y 8 (ver sección resultados) y en los anexos D y E.

En cuanto a las revisiones sistemáticas, se puede observar que in- dependientemente del tipo de prueba de cribado empleada, con ninguna hay reducción de la mortalidad, aunque sí mayor supervivencia y mayor detección de tumores en estadíos tempranos en el grupo cribado frente al grupo control. Ninguna de estas revisiones recomienda realizar un cribado de cáncer de pulmón, puesto que no hay evidencia suficiente para asegu- rar que este tipo de programas sean efectivos para esta enfermedad al no observarse en ningún caso menor mortalidad. Para poder valorar la mor- talidad se necesitarían realizar ensayos clínicos aleatorizados y de mayor duración que los existentes, ya que el tiempo de seguimiento puede ser una de las causas por las que no se aprecia descenso de la mortalidad. En la actualidad hay dos estudios en marcha de los que se espera obtener re- sultados sobre si el programa de cribado reduce o no la mortalidad frente al grupo no cribado. Solo una de las revisiones considera que únicamente sería factible realizar un programa de cribado con tomografía computari- zada en población de riesgo (69).

Excepto una revisión que evalúa radiografía de tórax combinada con citología de esputo frente a radiografía de tórax (72), el resto evalúan tomo- grafía computarizada convencional o de baja dosis (LDCT) frente a radio- grafía de tórax. En todas ellas se detectan más casos de cáncer de pulmón y en estadíos más tempranos en el grupo cribado que en el control. Algún estudio ha indicado también que la exposición a la radiación puede aumen- tar la mortalidad en un 11 % (72, 95).

En relación a los estudios primarios incluidos, se observó que todos ellos evalúan la efectividad de las diferentes pruebas de imagen y todos se centran en población de riesgo (fumadores y ≥ 40 años), por lo que en todos ellos, excepto en el estudio de Fujikawa, se hace un cribado selectivo. To- dos incluyen un número de pacientes lo suficientemente grande como para poder obtener resultados sólidos y aunque en ninguno de ellos se puede observar reducción de la mortalidad debido al corto tiempo de seguimiento de los estudios, sí se apreció un aumento de la supervivencia (podría ser un

lead-time bias). Sin embargo, el tipo de análisis en cada uno de los estudios es diferente, por lo que se discutirán de forma independiente.

A pesar de que el número de estudios primarios publicados con prue- bas biológicas es también abundante solo hemos podido incluir un estudio que evalúa citología de esputo ya que el resto de los estudios encontrados para esta prueba no cumplían nuestros criterios de inclusión. En este es- tudio, publicado en el 2000 por Melamed y cols., se concluyó que pruebas como citología de esputo adicionales a las pruebas de imagen (en este caso, radiografía de tórax) no aumentan la supervivencia ni reducen la mortalidad pero sí aumentan el número de casos de cáncer detectados en estadíos tem- pranos (77). Esto indica que son pruebas que por sí solas no serían capaces de detectar casos de cáncer de pulmón pero sí complementarían las pruebas de imagen. Por ello, hasta el momento, no se pueden considerar como prue- bas de cribado individuales aunque sí como pruebas de apoyo en el diagnós- tico de cáncer de pulmón.

En el estudio publicado por Marcus y cols. se puede ver el efecto del tiempo de seguimiento del programa de cribado en el sobrediagnóstico, ya que al alargar este tiempo se realizan más pruebas y esto puede aumentar el riesgo de cáncer de pulmón. En esta enfermedad en particular es muy difícil eliminar el sobrediagnóstico, y además las propias pruebas de cribado pueden influir en el riesgo de su desarrollo. De todas formas, se observa que, independientemente del tiempo de seguimiento, la mortalidad es similar en ambos grupos (cribado y control), pero hay mayor supervivencia en el grupo cribado (76). En el estudio de Blanchon y cols. se observa mayor número de

tumores en estadíos tardíos en el cribado basal, a diferencia de lo que se ha obtenido en otros estudios publicados, y, además, se considera que, aunque la LDCT y la radiografía de tórax son buenas pruebas para el diagnóstico de cáncer de pulmón, sería buena la incorporación de nuevas pruebas alterna- tivas y así evitar la realización de pruebas invasivas innecesarias (75). Esto se debe a que la historia natural del cáncer podría no ser como se creía en un principio (un cáncer agresivo y avanzado tiene un precursor indolente y tratable), sino que, según un estudio publicado recientemente por Bach, se consideraría que en realidad hay dos tipos de cánceres. Este modelo indica que hay unos cánceres de crecimiento lento y poco agresivos y otros de cre- cimiento rápido y agresivos, por lo que no se puede asegurar que el número de tumores en estadíos tempranos será equivalente al de tumores en esta- díos tardíos en los tests sucesivos (Fig. 4) (96).

Una de las revisiones incluidas hace referencia al tamaño del tumor y considera que no hay relación entre el estadío temprano y que el nódulo sea pequeño (68), lo que significa que podrían detectarse tumores avanzados pero de pequeño tamaño, un aspecto con importantes implicaciones en el cribado. Solo una de las revisiones incluidas (73) hace referencia a la ne- cesidad de evaluar también las intervenciones en individuos sanos (falsos positivos), la exposición a la radiación o a la ansiedad que genera la espera de los resultados. Es muy importante considerar tanto la preocupación y la ansiedad debidas a los falsos positivos como el exceso de seguridad que puede haber en los falsos negativos (97).

Hay discordancia respecto al tipo de seguimiento que se debe realizar en los nódulos sospechosos. Aquellos nódulos que no muestran cambio de tamaño o que desaparecen a los dos años son considerados como nódulos benignos, mientras que aquellos que muestran variaciones de tamaño son sos- pechosos de malignidad, por lo que deben ser sometidos a un seguimiento (42, 98). Unos autores consideran que éste debe ser a los 3, 6 y 12 meses de su detección mientras que otros consideran que nódulos de 5-10 mm deben ser sometidos a tomografía computarizada a los 3 meses. Si estos nódulos han cambiado de tamaño se deben realizar las pruebas diagnósticas adecuadas mientras que si no hay crecimiento se realizará una tomografía computariza- da de nuevo al año. Además, cuando los nódulos son de más de 7 mm debe realizarse FDG-PET y en caso de cambio de tamaño se realiza PAAF o biop- sia intraoperatoria mientras que en nódulos de ≥ 10 mm y sin crecimiento aparente se realiza una tomografía a los 3 meses de la detección (98, 99).

Los datos de la literatura indican que un porcentaje importante de to- dos los casos de cáncer de pulmón se diagnostican ya en una fase avanzada

(más de un 50% tienen enfermedad regional o metastásica). El cribado de- bería de reducir este porcentaje en el momento del diagnóstico precoz, pues influye de modo decisivo en la supervivencia. Los estudios revisados no in- dican de modo evidente esa reducción en el porcentaje de casos detectados con enfermedad avanzada.

A pesar de que con los resultados obtenidos parece ser más favorable un cribado con LDCT, hay que tener en cuenta que la resolución de esta prueba varía mucho dependiendo del radiólogo, es decir, existe una gran influencia de la variabilidad intra e interobservador y del umbral entre le- siones sospechosas y no sospechosas. Un estudio publicado recientemente evalúa la variabilidad interobservador y concluye que no es muy elevada, pero que podría mejorarse (100). Además, como se ha podido observar en los resultados, con la LDCT se obtienen más falsos positivos, que pueden causar también variabilidad dependiendo del observador, lo que no ocurri- ría con pruebas biológicas, ya que en éstas los resultados son aportados por la máquina y no hay posibilidad de variabilidad debido a la interpretación del observador. Se sabe que la sensibilidad de la LDCT es 4 veces mayor que la radiografía de tórax, pero genera más falsos positivos, emplea mayor radiación y es más cara (97).

Fig. 4 . Modelo de cáncer .

El cáncer de pulmón cumple algunos de los requisitos para poder ser so- metido a un programa de cribado pero, sin embargo, no hay evidencia sufi- ciente para recomendar un cribado para esta enfermedad, al menos con las pruebas de imagen existentes hasta el momento. Un documento publicado por la American Cancer Society (ACS) en febrero de 2009 suscribe esta afirmación e indica que el cribado debería ser realizado exclusivamente en aquellos casos en los que personas con riesgo elevado deseasen someterse a CT con esta finalidad, pero siempre en una base individual y dialogada con su médico (101).

Tampoco está clara la periodicidad del cribado. Los estudios realizados emplean diferentes periodicidades cuando se realiza LDCT (74-78). Hay que tener en cuenta también que cuanto más elevada sea la periodicidad mayor es la radiación que va a recibir un paciente cribado.

En la tabla 18 se muestra un resumen de las recomendaciones de dife- rentes instituciones sobre el cribado de cáncer de pulmón. Puede observarse que hay un amplio consenso en que hoy por hoy no se recomienda el cribado selectivo del cáncer de plumón.

Tabla 18. Resumen de recomendaciones de diferentes instituciones sobre el cri- bado de cáncer de pulmón con distintas pruebas .

Institución Prueba Recomendación

National Cancer Institute1

Rayos X y citología de esputo

El cribado de cáncer de pulmón no reduce la morta- lidad. Hay gran evidencia de que el cribado genera falsos positivos y aumenta la realización de pruebas de diagnóstico invasivas y tratamientos innecesarios

National Cancer

Institute1 LDCT

No hay suficiente evidencia para asegurar que el cribado reduce la mortalidad por cáncer de pulmón. Hay gran evidencia de que el cribado genera falsos positivos y aumenta la realización de pruebas de diagnóstico invasivas y tratamientos innecesarios

American Cancer Society

Rayos X y citología de esputo

El cribado de cáncer de pulmón no es una práctica rutinaria ni en población ni en población de riesgo como es el caso de los fumadores

US Preventive Services Task Force2

Rayos X, citología de esputo y LDCT

No hay suficiente evidencia ni a favor ni en contra del cribado de cáncer de pulmón en individuos asintomáticos con LDCT, rayos X, citología de esputo o con cualquier combinación de las mismas

Canadian Coordination Office for Health Technology Assessment3

LDCT

Actualmente, no hay suficiente evidencia para sugerir que el diagnóstico de cáncer de pulmón en estadios tempranos reduce la mortalidad por esta enferme- dad. Hoy día no se puede recomendar un cribado de cáncer de pulmón con tomografía computarizada

Society of Thoracic

Radiology LDCT

Actualmente no se recomienda un cribado universal para cáncer de pulmón. Los pacientes que deseen participar deben ser motivados a participar en ensayos clínicos aleatorizados para que el valor del cribado con tomografía computarizada sea analizado con la mayor brevedad posible

1_{(http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/lung/healthprofessional)} 2_{(http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspslung.htm)}

3_{(http://www.cadth.ca/media/pdf/213_ct_cetap_e.pdf)}

Fuente: Bach y cols., 2007 (68).