El punto de vista de los expertos en salud puede diferir drásticamente de lo que parece ser obvio para la opinión pública. Esto es cierto para una serie de mitos que siguen acosando a los problemas de salud fingidos. Tales mitos tienden a ignorar o distorsionar los resultados de la investigación moderna. En el reciente estudio alemán de Schlicht y Merten (2014) se observa que, pese a que la mayoría de la gente prefiera explicar la simulación por el modelo adaptativo, los medios de comunicación (periódicos, revistas o diarios en Internet) de habla inglesa, emplean frecuentemente lenguaje peyorativo y se adhieren al modelo criminológico con el fin fomentar la indignación en los lectores. Aunque este estudio es limitado en cuanto a su generalización, los resultados cuestionan que los medios de comunicación manipulen las noticias relacionadas con supuestos fraudes clínicos pudiendo ser problemas psicológicos, así como la validez de las creencias infundadas que han mantenido los expertos a lo largo del tiempo. El problema consiste en que estos mitos no sólo están arraigados en la opinión pública, también lo están en los evaluadores de la salud y, en ocasiones, son amparados por la propia comunidad científica, lo que supone un grave problema deontológico que no está siendo abordado.
Para ofrecer una visión de la simulación más acertada -o basada en la evidencia-, algunos autores han descrito algunas falsas creencias que existen en torno al término (Vallejo Nájera, 1939; Rogers, 1998a; Rogers, 2008a; Hall y Poirier, 2000a; Rogers y Bender, 2003):
- La primera de éstas es la asunción de que la simulación es muy poco frecuente (Rogers, 2008a). En contra de esta creencia, se ha demostrado en diferentes estudios que la simulación se da con frecuencia tanto en contextos forenses como clínicos (Rogers, Duncan y Sewell, 1994; Rogers et al., 1998; Mittenberg, Patton, Canyock y Condit, 2002; Van Egmond y
Kummeling, 2002; Van Egmond, Kummeling y Balkom, 2005; Capilla, González Ordi y Santamaría, 2009).
- La segunda es que la tasa de simulación es estable (Rogers, 2008a). Sin embargo, las variaciones reveladas en distintas investigaciones indican lo contrario (Rogers et al., 1998).
- La tercera es que cuando hay ocultación o mentiras se demuestra que hay simulación, como si la manipulación de algunos pacientes fuera sinónimo de simulación. Pero ni toda exageración de síntomas es simulación (Turk, 1996; Greve, Ord, Bianchini y Curtis, 2009), ni porque los simuladores mientan, los mentirosos tienen porqué simular (Rogers, 2008a). Por ejemplo, puede haber sujetos, simplemente, exagerados o sujetos que minimicen la trascendencia de su psicopatología y, en consecuencia, piensen que siendo honestos no se les va a detectar su verdadero diagnóstico y, por ello, en un intento –no muy consciente- de “ayudar” a los expertos exageren la psicopatología real.
- La cuarta es que la presencia de simulación excluye la presencia de trastornos genuinos (Vallejo Nájera, 1939; Rogers, 2008a). Pero una cosa no quita la otra. Autores como Resnick y Knoll (2008), han descrito cómo sujetos esquizofrénicos pueden simular síntomas psicóticos adicionales con el fin de evitar responsabilidades penales.
- La quinta es que la simulación es un acto antisocial cometido por una persona antisocial (Rogers, 2008a). Sin embargo, diversos estudios han encontrado que los rasgos antisociales son un criterio poco específico y apenas útil en la detección de simulación (Rogers, Gillis y Bagby, 1990; Rogers y Cruise, 2000; Poythress, Edens y Watkins, 2001; Lilienfeld y Fowler, 2006; Kucharski, Duncan, Egan y Falkenbach, 2006; Rogers, 2008b; Vitacco, 2008; Pierson, Rosenfeld, Green y Belfi, 2011; Demakis, Rimland, Reeve y Ward, 2014; Niesten, Nentjes, Merckelbach y Bernstein, 2015).
- La sexta es que la simulación aparece como el fenómeno del iceberg (Rogers, 2008a), de tal forma que la simple observación de conductas
aisladas de exageración o invención de síntomas, representa un patrón de simulación.
- La séptima, es la creencia de que “hacerse el loco” o fingir algunos signos, síntomas y cuadros diagnósticos como la amnesia, las alucinaciones o las reacciones de estrés postraumático es muy fácil de conseguir sin ser detectado (Vallejo Nájera, 1939; Hall y Poirier, 2000a). Las investigaciones llevadas a cabo con distintas pruebas psicológicas diagnósticas demuestran que no es así (como se verá en el capítulo 4). - La octava falacia, descrita por autores reconocidos, es que la simulación
es fácilmente detectable por los profesionales de la salud mental. Por ejemplo, Rogers (1998a, 2008a) cree que existe la creencia injustificada de que la simulación es fácilmente detectable por dichos profesionales. Vallejo Nájera (1939) así lo entendía, pues consideraba que los peritos eran muy hábiles detectando la autenticidad de los síntomas. Sin embargo, según muestran distintos estudios empíricos que analizan la capacidad de distintos profesionales del ámbito forense (psicólogos, jueces, policías, detectives) en la detección de mentiras, se ha visto que éstos no son significativamente mejores que el azar (p.ej. Aamodt y Custer, 2006). El famoso experimento de Rosenhan (1973) es un buen ejemplo de ello. También se ha demostrado que la confianza con la que las personas atribuyen su capacidad para detectar el engaño no se relaciona con su capacidad real (Aamodt y Custer, 2006; DePaulo, Charlton, Cooper, Lindsay y Muhlenbruck, 1997). Por otra parte, no hay ninguna evidencia empírica para afirmar que el ojo clínico o la experiencia por si misma conduzcan a una mejor detección de patrones distorsionados.
- La novena es que parece que existe la idea de que “la detección de simulación es un arte muy difícil de aprender” (Hall y Poirier, 2000a). Sin embargo, Hall y Poirier (2000b, 2000c, 2000d) han demostrado que hay métodos de detección específicos para cada caso que los profesionales pueden aprender.
- La décima, es que la simulación se da más en contextos militares, idea fomentada por los principales manuales diagnósticos. Sin embargo, tal y
como se expondrá más adelante en distintos apartados y capítulos, dicha creencia podría ser un mito basado en el peso de la historia y en la intuición o las ideas ingenuas. Desde un punto de vista histórico, los hombres han estado combatiendo siglo tras siglo y con más frecuencia e intensidad que en la actualidad (Pinker, 2012). Además, esta actividad ha tenido -como ninguna- un componente forzoso y ha estado asociada – también, como ninguna- a elevadas demandas físicas y psicológicas, hasta el propio riesgo de perder la vida o quedarse mutilado. Por otra parte, la forma de comprender y tratar los problemas mentales en el pasado, dista mucho de la actual, provocando que, ante la falta de comprensión, todo problema psicológico se considerara debilidad, simulación o una mezcla de ambos. Así, lo intuitivo ha sido creer que en los contextos militares había más simulación que en otros contextos, quizás porque era el único contexto en el que se cumplían todos esos requisitos juntos (saliencia de actividad, obligatoriedad, riesgos, ausencia de comprensión) y porque, no nos olvidemos, lo bélico era “El Contexto” en el que se vivía.
Sin embargo, distintos estudios clásicos (p. ej. Read, 1920; Gallant, 1931; Fribourg-Blanc y Gauthier, 1935; Vallejo Nájera, 1939; Harris, 1944; Watson, 1982;), así como otros recientes (p.ej. Vautier et al., 2010; Lande y Williams, 2013; Armed Forces Health Surveillance Center, 2013a; Secretaría General Técnica, 2003- 2013) demuestran que la prevalencia de simulación en militares fue y es poco frecuente. Además, en contra de lo intuitivo, ésta es aún menor en zona de operaciones que en territorio nacional (Lande y Williams, 2013; Armed Forces Health Surveillance
Center, 2013a). En todo caso, este criterio estaría relacionado con las
distintas formas de reclutamiento militar (ver capítulo 3).
- Por último, algunas investigaciones han encontrado que los evaluadores tienden a percibir más simulación en las mujeres que en los hombres (Gjesdal, Ringdal, Haug y Mæland, 2004; Karlsson, Carstensen, Gjesdal y Alexanderson, 2008; Quezada-Ortega, Razo-Mondragón, Marín-Cotoñieto, Salinas-Tovar y López-Rojas, 2006; Steenstra, Verbeek, Heymans y Bongers, 2005;Benavides et al., 2007; Santamaría, Capilla y González, 2013) o personas con cierta edad o ciertos ingresos económicos. Pero estos estudios descriptivos no explican, ni reflexionan sobre los hallazgos.
Aunque pueda parecer que la creación de prototipos se hace para ayudar a los profesionales en sus clasificaciones, en realidad, están fomentando decisiones estereotipadas. Además, por el hecho de estar amparados por la comunidad científica, estos prototipos –o estereotipos- serán fácilmente asumidos por los profesionales de la salud, ávidos de criterios objetivos contrastados.
El efecto sumatorio de la creencia ingenua en estas falacias puede perjudicar las habilidades de evaluación de los clínicos (Rogers, 2008a) creando falsos positivos o falsos negativos y reducir, por tanto, el número de aciertos en las clasificaciones. El experimento de Rosenhan (1973) -que se describe en el siguiente párrafo- sobre la validez del diagnóstico psiquiátrico, demuestra que la detección de simulación por parte de los profesionales de salud mental no es un ejercicio fácil y que, para ser eficaces en el psicodiagnóstico, hay que basar las prácticas en evidencias empíricas.
En la primera fase del experimento de Rosenhan, un grupo de personas sanas simularon síntomas psicóticos con el objetivo de ser admitidos en 12 hospitales psiquiátricos de los Estados Unidos. Los especialistas no los detectaron. Después de esta primera fase, los especialistas debían detectar a pacientes falsos o simuladores (aunque no había ninguno). En este caso, clasificaron como simuladores a un gran número de personas con trastornos reales. De este modo, Rosenhan demostró lo fácil que era caer en el error de crear falsos positivos y falsos negativos en el diagnóstico psiquiátrico. La práctica de éste experimento, es mencionada por Sparr y Pankratz (1983) o Watson (1990), quienes señalan que hay numerosas investigaciones en las que se demuestra lo fácil que es fingir un Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) en las entrevistas clínicas tradicionales.
Varias décadas desde el experimento de Rosenhan (1973) y el de Rogers (1990b), la evidencia demuestra que los métodos, estrategias y pruebas empleadas por los profesionales implicados en la valoración de la salud mental en contextos médico/legales, siguen sin estar sistemáticamente investigados. Slick, Tan, Strauss y Hultsch (2004) así lo han manifestado en lo referente a la detección de simulación en el área de la neuropsicología.
Todos estos prejuicios, se han fomentado por un modelo de simulación encorsetado en la visión médica de los problemas humanos y mantenida por una opinión pública influenciada por los medios de comunicación (Schlicht y Merten, 2014). Una dificultad añadida a las clasificaciones erróneas, es el estigma. A pesar de la trascendencia que tiene hacer clasificaciones erróneas, para la salud, el bienestar, el prestigio personal, la carrera profesional, incluso la seguridad jurídica de los afectados, es llamativo que aún se mantengan prototipos basados en la tradición o en estudios meramente descriptivos. En el capítulo 2 se retoma este asunto deontológico.