Morphological and Dynamic Mechanical Analysis

En el caso español como se ha visto anteriormente, las dificultades de integración de la fisioterapia en el modelo de Atención Primaria han llevado a ubicar a este colectivo profesional en las salas de fisioterapia, limitando otras activides propias de su perfil. El rol de la fisioterapia fuera del centro de salud, en la comunidad, suele quedar reducido a aspectos conceptuales más que a experiencias y estudios concretos, aunque la vertiente comunitaria de la fisioterapia es recogida también en la literatura (Rebollo et al, 2002).

El documento sobre la Atención Fisioterapéutica del Instituto de Información Sanitaria (MSC, 2006) recoge específicamente el desarrollo de la intervenvención domiciliaria desde Atención Primaria en las comunidades de Cantabria, Castilla y León, aunque el escueto informe no aclara en qué medida estas actividades se realizan ni la cobertura de las mismas. Por otro lado, no incorpora otras comunidades donde sí se está desarrollando como es el caso de Andalucía. En Cataluña intervención de fisioterapia en el domicilio también está contemplada desde el sistema público de salud aunque no siempre es desarrollada por el colectivo de fisioterapeutas de Atención Primaria.

Para Mayordomo (2002), la fisioterapia domiciliaria es una prestación que encaja dentro del modelo de Atención Primaria y así se recoge en la Circular 4/91 en los puntos 10.5 y 10.6. Considera la norma que esta intervención ha de surgir a instancias del equipo de Atención Primaria con el fin de apoyar la valoración de necesidades de fisioterapia para la persona, de adaptaciones ergonómicas y necesidades de material de ayuda, lo cual, interviene en la calidad de vida de la familia.

En la intervención domiciliaria generalmente se considera que el colectivo de fisioterapeutas tiene entre sus funciones la valoración de necesidades, la prevención e intervención en las algias y áreas funcionalmente deficitarias,

especialmente aquellas que intervienen en la deambulación, el control motor y la funcionalidad respiratoria, detectando mecanismos compensatorios y evaluando aspectos ergonómicos del individuo, la familia y cuidadores en su contexto (Santos et al., 1997; Fernández, 1998; Von Koch et al., 1998). En definitiva, esta atención permite identificar precozmente en el domicilio de la persona las áreas funcionales deficitarias y diseñar un tratamiento individualizado a medida, desde una dimensión cualitativa e integral que facilite la integración al entorno y mejore su calidad de vida y de quienes le cuidan (Fernández, 1998).

Por este motivo, los colectivos de fisioterapeutas de este nivel de atención han de formar y asesorar a las personas en la realización de actividades terapéuticas y preventivas, pero también a la familia y a otras personas que ejercen el cuidado, sobre todo en aspectos ergonómicos y preventivos. En este sentido, Inglés y cols. (1999, p. 149) definen la fisioterapia domiciliaria como:

Aquel conjunto de actividades de carácter y de ámbito comunitario realizadas en el domicilio, con la finalidad de detectar, valorar, dar apoyo y continuidad ante los problemas de salud del individuo y su familia, potenciando así su autonomía.

Los objetivos de la fisioterapia domiciliaria recogidos en la literatura se centran en tres aspectos (Inglés et al, 1999). En primer lugar, garantizar el acceso de una práctica asistencial a la población que por sus características no puede ser atendida en el centro de referencia; en segundo lugar, promover la participación de la familia, dándoles pautas de comportamiento para facilitar la recuperación y en tercer lugar, asesorar a otros grupos profesionales que realizan atención domiciliaria.

El análisis de los protocolos y guías de procedimiento de la fisioterapia domiciliaria suponen un marco para identificar no sólo las características del protocolo, sino también la concepción, importancia y prioridad que el sistema de salud regional otorga a la atención domiciliaria. De esta manera podemos

distinguir varios sistemas diferentes de intervención del fisioterapeuta en el domicilio. En este sentido, en la Guía de procedimientos de Rehabilitación y

Fisioterapia en Atención Primaria de Andalucía (SAS, 2003) se define este

servicio como un dispositivo asistencial que ofrece una atención a personas que cumplen los criterios de inclusión en la sala de tratamiento o en su domicilio. Se oferta además apoyo y orientación a los cuidadores principales y profesionales de Atención Primaria. Se cita como criterio de inclusión los siguientes:

• En las Unidades de Fisioterapia: Pacientes con déficits funcionales susceptibles de reversión total o parcial con tratamiento fisioterápico y pacientes discapacitados con déficits establecidos que pueden incrementar su capacidad funcional con tratamiento fisioterápico.

• En Atención Domiciliaria: Pacientes discapacitados físicos con imposibilidad de traslado a un centro sanitario para tratamiento fisioterápico así como la atención a los cuidadores principales de pacientes discapacitados en el entorno familiar.

En todo caso, para ser incluido en este servicio, la persona ha de residir dentro de la zona de actuación de la unidad de fisioterapia y no poder desplazarse a la misma por causa de barreras arquitectónicas o porque dicho desplazamiento incrementa los factores de riesgo. En este sentido, se diferencian dos posibles intervenciones: se denomina “Tratamiento domiciliario” cuando va dirigido persona con déficits susceptibles de reversión total, parcial o susceptibles de incrementar su capacidad funcional con tratamiento fisioterapéutico.

Por otro lado, se denomina “Apoyo a la atención a domicilio” para aquellas intervenciones con personas con gran limitación funcional y necesidad de tratamiento postural o movilizaciones para el mantenimiento de su estado físico y calidad de vida. El colectivo de fisioterapeutas de los centros de salud que aplican protocolos de atención domiciliaria suelen visitar a la semana entre uno y cinco domicilios, apoyándose principalmente en el aprendizaje y seguimiento de

medidas preventivas y pautas a seguir por parte la persona afectada y sus cuidadores. En la citada guía, de forma general, se aconseja que la actividad efectiva de asistencia suponga tres tipos de intervención: Atención Domiciliaria con una duración de un quinto de la jornada, Tratamientos Individuales en sala con una duración de tres quintos y Tratamientos o intervenciones grupales, un quinto de la jornada.

Paralelamente, sistema público de salud en Andalucía cuenta con fisioterapeutas que realizan intervención exclusivamente domiciliaria llegando a conformar en el año 2007, según el servicio andaluz de salud, un total de 46 equipos móviles. En el distrito sanitario de Sevilla su cometido y funciones se recogen en la Guía de procedimientos de los Equipos Básicos de Atención Primaria y Equipos Móviles de Rehabilitación y Fisioterapia (SAS, 2005). En este sentido, las derivaciones para este tipo de intervención pueden provenir desde la Atención Primaria o de la Atención Especializada. La consideración de equipos móviles requiere una comunicación entre el centro de salud y los equipos móviles, publicando recientemente un protocolo para su coordinación.

En otras comunidades4 como en Extremadura se han iniciado intentos de organizar el desarrollo de la atención domiciliaria de fisioterapia, aunque todavía no es un servicio implantado en toda la comunidad. En el área de Murcia, se ha elaborado un protocolo para la atención fisioterápica en el domicilio contemplando particularmente la faceta educacional, aunque el documento no se ha publicado todavía. En el caso de Canarias, aunque puntualmente se realiza fisioterapia domiciliaria, ésta no se encuentra protocolizada ni existe ningún tipo de retribución especial al colectivo en concepto de desplazamiento. En Castilla la Mancha tampoco se presta con regularidad este servicio en todo el territorio. Se asiste al domicilio en casos excepcionales pero no se encuentra protocolizado.

4 _{Información aportada desde los servicios autonómicos de salud, los colegios profesionales de}

Situación similar ocurre en Aragón, donde las intervenciones que se realizan se limitan a ofrecer pautas o indicaciones en medidas preventivas y no tanto en una atención directa individualizada. Sólo en algún sector se realizan visitas domiciliarias de forma regular a personas que han sufrido un accidente cerebro vascular hasta que puedan desplazarse al centro de salud. El número de visitas al mismo domicilio oscila entre uno y tres a la semana. Finalmente, en otras comunidades, como las Islas Baleares, Asturias, Valencia o Galicia la fisioterapia domiciliaria no está desarrollada desde la Atención Primaria.

En Cataluña, la ley de ordenación sanitaria de Cataluña de 1990, marcó el cambio de las pautas de reforma de la gestión de los servicios sanitarios públicos españoles. Esta norma separa la función de financiación y cobertura de los servicios, para lo cual se crea el Servicio Catalán de la Salud y la provisión y gestión de los mismos que se encarga el Instituto Catalán de la Salud. La misma norma abrió la posibilidad de que la gestión de los servicios sanitarios se lleve a cabo mediante fórmulas diversas, tanto públicas como privadas admitidas en derecho. Este modelo, ha implicado la creación de un servicio de “rehabilitación a domicilio” financiado al 100% por la administración pública pero no siempre proporcionado por la sanidad pública. Implica la existencia de proveedores públicos o privados que proporcionan el servicio de atención domiciliaria y donde los casos pueden venir derivados de hospitales o de Atención Primaria. Por lo tanto, este modelo de gestión hace que en determinadas zonas la intervención domiciliaria la realiza el colectivo de fisioterapeutas de los centros de salud (por ejemplo en el ámbito Tarragona-Reus y Terres de l’Ebre), mientras que en otras este servicio es proporcionado desde otras agencias. Por este motivo, para autores que defienden los modelos de atención domiciliaria exclusiva (independiente del modelo de Atención Primaria), denominan como rehabilitación domiciliaria un nuevo paradigma asistencial, una subespecialización en la que participan particulamente médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y logopedas (Montagut, Flotats y Lucas, 2005).

La diversidad aquí planteada contrasta con la norma que regula las funciones de la fisoterapia en la Atención Primaria (Circular 4/91 de 25 de Febrero), pero también con el perfil que este colectivo profesional ha de desarrollar en este nivel de atención (Fernández 1989, Medina 1992, Gallego y Francisco, 1995; Medina 1996, Torres 1997, Fernández 1997). A su vez, se ha de considerar la inequidad en salud que se produce al privar a los ciudadanos que ya reciben asistencia domiciliaria (y de los que no), de una perpectiva integral e interdisciplinar en la atención a sus necesidades desde Atención Primaria (Cabanillas, 1998).

La Fisioterapia en Atención Primaria domiciliaria parece encaminada a ser un pilar imprescindible en la estrategia de salud, contemplada recientemente en el Decreto 1030/2006 por el que se establece la cartera de servicios comunes para el Sistema Nacional de Salud. El decreto considera como Rehabilitación Básica en Atención Primaria aquellas actividades de educación, prevención y rehabilitación susceptibles de realizarse en el ámbito de la Atención Primaria, previa indicación médica y de acuerdo con los programas de cada servicio de salud, incluyendo la asistencia domiciliaria si se considera necesaria por circunstancias clínicas o por limitaciones de la accesibilidad.

Por su parte, el Plan Estratégico de mejora de la Atención Primaria (MSC, 2007), apunta la necesidad de potenciar las actividades de atención domiciliaria e implicar a los profesionales impulsando planes de acción que incluyan actividades de promoción de la salud, y de prevencion de situaciones que generen dependencia. Además explicita la inclusión de actividades orientadas al mantenimiento y recuperación de la capacidad para actividades de la vida diaria desde la Atención Primaria, señalando de forma específica (p.55) “la aplicación

de terapias respiratorias y otras técnicas fisioterapéuticas”. Finalmente, el

documento marco para le rediseño de la fisioterapia en Atención Primaria publicado por la Asociación Española de Fisioterapeutas (AEF, 2007), recoge muchas de las inquietudes que en los últimos años han sido explicitadas en las diversas Jornadas Nacionales de Fisioterapia en Atención Primaria y supone una

propuesta de adecuación de los recursos de fisioterapia a la cartera de servicios comunes (RD 1030/2006). En este sentido apunta la ubicación de los servicios de fisioterapia en el centro de salud y en el domicilio y otros entornos comunitarios, debiendo destinarse entre un quince y veinte por cien de su tiempo semanal a actividades domiciliarias. Finalmente, y en palabras de Sanz (2004, p. 41) parece que la situación actual apunta a la necesidad de dirigir los esfuerzos a “facilitar la

accesibilidad de la población a los servicios sanitarios, orientando la gestión hacia las expectativas de los usuarios y hacia el mantenimiento y la mejora de la calidad de vida”.

CAPÍTULO 5. MIRANDO AL FUTURO: ASPECTOS