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Respecto a la gestión y administración de la Atención Primaria de Salud en nuestro país, hemos de tener en cuenta el proceso transferencial donde las competencias del Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) a nivel del estado van descentralizándose en las diferentes comunidades autónomas. Respecto a la organización territorial del Estado y la distribución de competencias prevista en la Constitución, desde un primer momento se transfirió a las Comunidades Autónomas las competencias en Salud Pública (iniciada en 1979 a los Entes Preautonómicos de Cataluña y País Vasco) y la AISNA (Administración Institucional de Sanidad Nacional), proceso que se inició en 1980 con sendos Reales Decretos para las Comunidades Autónomas de Cataluña y País Vasco (Sanz, 2004). En el año 1981 se inició la primera transferencia de la asistencia sanitaria de la seguridad social que gestionaba el INSALUD a la Comunidad Autónoma de Cataluña. Ello permitió el inicio por parte del Institut Catalá de la Salut (ICS) de experiencias piloto en Atención Primaria de Salud en cuatro centros (Rey, Villalbí, 1987). La siguiente fue Andalucía en el año 1984, País Vasco y Comunidad Valenciana en 1987 y Navarra (1990), Galicia (1990) y Canarias (1994) posteriormente.

El modelo de la Atención Primaria, a las puertas del siglo XXI cubría el grueso del territorio, aunque con variaciones entre comunidades autónomas que hacía presuponer que quedaba un largo camino por recorrer (López, 1986; Borrás 1990). Aunque se da cierta diversidad entre entidades gestoras o proveedoras (como INSALUD, Servei Català de la Salut, Servicio Andaluz de Salud, etc.), esta reforma se basa en unas características básicas comunes (Villabí et al., 1999). El proceso se completó con las diez Comunidades restantes en diciembre de 2001, quedando bajo la gestión de INSALUD las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla. El Real Decreto 840/2002 de 2 de agosto, que modifica y desarrolla la estructura orgánica básica del ministerio de Sanidad y Consumo establece la desaparición del Instituto Nacional de la Salud y su adaptación en una entidad de

menor dimensión, conservando la misma personalidad jurídica, económica, presupuestaria y patrimonial, la naturaleza de entidad gestora de la Seguridad Social y las funciones de gestión de los derechos y obligaciones del INSALUD, que pasa a denominarse Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.

Culminado el proceso de transferencias a las Comunidades Autónomas, a este nuevo Instituto le corresponde la gestión de los derechos y obligaciones del INSALUD. En 2002, el todavía denominado INSALUD, publica el documento

Atención Primaria en el INSALUD: diecisiete años de experiencia, donde se

presenta un análisis de la situación de la Atención Primaria en España desde una perspectiva más optimista y menos crítica que otros autores hacen en la misma época. El documento supone sin embargo, el resumen de una serie de intervenciones realizadas desde la administración en cuanto a la reforma de la Atención Primaria, coincidiendo con el período de traspaso de competencias en materia de salud. Finalizado el proceso transferencial, la gestión sanitaria - incluyendo la Atención Primaria - pasa a depender por lo tanto de las diferentes comunidades, lo que supone una diferencia de veinte años entre las primera comunidad con trasferencias y las últimas. En el caso de la Comunidad Balear, el proceso de transferencia de las competencias se completó en 2001, pasando de una gestión del INSALUD a una gestión del IB-SALUT.

En cualquier caso, aunque la gestión descentralizada se incia de forma tardía, el proceso de reforma de la Atención Primaria se había iniciado rápidamente. Ya en 1981 se había creado en el Consultorio de La Vileta la primera Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de la isla, que constituyó el primer embrión de centro de salud y se mantuvo hasta la apertura del Centro de Salud de Es Camp Redó en 1985. Posteriormente en Palma le siguieron los centros de Coll d’en Rabassa, Emili Darder, Son Ferriol, Escuela Graduada, Son Cladera y Son Serra (INSALUD, 1995). Poco después, en el trienio 1986-88, Palma de Mallorca llegó a ser la capital de provincia con mayor población atendida según este modelo.

Los procesos de descentralización aún pudiendo ser considerados como más efectivos para la gestión contextualizada pueden poner en riesgo el acceso al sistema sanitario para la ciudadanía, pudiendo sus diferentes servicios ser un factor que contribuye a la presencia de desigualdades en salud en un mismo país. Por este motivo, a mediados del año 2003, se aprobó la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, que no sólo asume el nuevo escenario de completa descentralización de la asistencia sanitaria, sino que establece el marco legal para las acciones de coordinación de las administraciones públicas sanitarias.

La Ley de Cohesión y Calidad pretende garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud, mediante estrategias que fomenten el mejor nivel de atención a los ciudadanos y la motivación de los profesionales, respondiendo a las necesidades de la población, en el marco de la situación actual. Para ello presenta una política sanitaria basada en tres grandes líneas estratégicas: mejorar los resultados en salud, garantizar a los ciudadanos la equidad, calidad y participación en la atención sanitaria, y promover la cohesión en el Sistema Nacional de Salud. En cuanto a la primera línea estratégica cabe destacar el interés en asegurar la continuidad en la atención en salud incorporando la Atención Sociosanitaria y la Salud pública al catálogo de prestaciones, ampliando y perfilando además el contenido de la Atención Primaria. En este sentido, la ley considera a los profesionales del sistema sanitario como protagonistas fundamentales para mejorar los resultados en salud, insistiendo en la necesidad de continuar la formación a lo largo de la vida.

Respecto a las garantías a los ciudadanos, a pesar del alto nivel de equidad alcanzado según la ley, el sistema sanitario presenta desigualdades, por lo que debe orientarse al incremento del nivel de calidad y las garantías de la atención sanitaria, evitando la variabilidad geográfica y en la práctica clínica. En este sentido la creación de la Agencia de Calidad y el Observatorio Nacional de Salud se planteó con el objetivo de la mejora continua en la práctica diaria, reforzando el

papel de las guías de práctica clínica y el análisis de buenas prácticas. En cuanto a la cohesión del sistema, en un sistema sanitario descentralizado es necesario garantizar la visibilidad de los objetivos centrales que den coherencia al conjunto. La ley define y regula los ámbitos de actuación en que es precisa la colaboración de todas las administraciones públicas sanitarias: las prestaciones, la farmacia, los profesionales, la investigación, los sistemas de información, la calidad, los planes integrales, la salud pública y la participación social. También la ley considera necesaria la definición de instrumentos organizativos capaces de evitar las desigualdades como el Consejo Interterritorial, el Fondo de Cohesión Sanitaria, el Sistema de Información y las Redes de conocimiento.

Para definir la política de recursos humanos, iniciada con el proceso de consolidación de empleo, se aprobaron en el mismo año 2003, dos normas: el Estatuto Marco del Personal Estatutario, que estaba pendiente desde 1986, y la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias. Estas normas pretendían ir destinadas a establecer las líneas generales y básicas de un nuevo modelo de relaciones laborales, incentivando el trabajo de los profesionales a través de una carrera profesional, estableciendo un nuevo modelo de especialización y de formación continuada y armonizando, en términos generales, las cuestiones básicas que afectan a su régimen de trabajo.

La literatura apunta que la reforma de la Atención Primaria iniciada en 1984, representó un significativo incremento en las prestaciones y capacidad resolutiva del primer nivel asistencial (INSALUD, 2002). Sin embargo un aspecto de gran importancia para la población hace referencia a la cartera de servicios que se puede disponer en un sistema descentralizado. En 1991 se consideró necesario hacer explícitos, normalizar y homogeneizar los diferentes servicios que la Atención Primaria debía prestar y que en muchos casos venían ya desarrollándose a través de programas de salud. La Cartera de Servicios en Atención Primaria (CS) supone teóricamente un catálogo de prestación de servicios relacionados con problemas de salud y necesidades sentidas por la población, susceptibles de

resolución desde el primer nivel de atención. La Cartera de Servicios debía responder a las necesidades de salud (impacto) y a las demandas de los usuarios (satisfacción). Los objetivos fundamentales de la CS se establecieron en bajo dos consideraciones de la misma: como herramienta de calidad de la atención y como herramienta de gestión (INSALUD, 2002). Se considera sin embargo que la Cartera de Servicios es un instrumento dinámico, para adaptarse a los avances científico-técnicos y a las necesidades de salud. Desde su implantación hasta la actualidad ha originado un importante desarrollo de la misma tanto en el número y contenido de los servicios como en su metodología de evaluación. La Cartera de Servicios de 2002 estaba constituida por 38 Servicios repartidos en cinco bloques: Atención al niño, Atención a la Mujer, Atención al Adulto y Anciano, Fisioterapia y Salud Mental. Además de estos servicios, la CS incluía otros, cuya oferta a los usuarios era optativa. De esta forma, la disponibilidad de los servicios finalmente depende de la planificación en la programación de salud que se realice en las distintas gerencias, interviniendo así en dicha selección criterios de extensión del problema y vulnerabilidad del mismo, así como los recursos existentes a cada nivel de cada Área.

Sin embargo, la flexibilidad en la prestación en la disponibilidad de servicios en un sistema descentralizado puede poner en cuestión los valores del sistema nacional de salud. La diversidad en los servicios ofrecidos a la ciudadanía obliga a la publicación de normas que aseguren el establecimiento de servicios comunes en todo el territorio. En este sentido, en 2006 se publica el Decreto 1030/2006 por el que se establece la cartera de servicios comunes para el Sistema Nacional de Salud. El decreto, detalla las características de estos servicios mínimos así como algunas recomendaciones para su revisión continuada, asumiendo con ello que las diferencias entre comunidades siguen siendo presentes. A modo de ejemplo, respecto a la fisioterapia en la Atención Primaria se incluye en esta normativa específicamente la atención en el centro de salud y en domicilio como un servicio común, lo cual no está desarrollado en todo el territorio nacional.

CAPÍTULO 2. ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN