Multi-Phase Approach versus Traditional Methods

No existe consenso en la literatura en cuanto al método para la psicoterapia con pacientes internos. Algunos autores abogan por lo que se puede resumir como

METAS DEL TRATAMIENTO

La meta del tratamiento debe consistir en ayudar a los pacientes a que comprendan su experiencia dentro del medio o, al menos, a hacerla más benigna. A esto se agregarán otros beneficios que incluyen la mejoría en la capacidad de relación, aumento en la apreciación de la realidad, fomento de la autoestima, manejo de la agresión y mejoría en la alianza terapéutica en el hospital.

Las relaciones de unos pacientes con otros se caracterizan, en general, por la manipulación, proyección o identificación proyectiva con las que se las arreglan para inducir en otros las actitudes, respuestas nocivas o ambas, indesea - bles y punitivas que encuentran dentro de sí mismos. En el grupo suceden muchas de estas interacciones, pero de una manera más controlada y con un tono disminuido. Para que ocurran estos beneficios, el terapeuta debe determinar el tono a través de reaccionar de un modo aceptante, no crítico, mientras que promueve las relaciones entre los miembros.

Las interacciones benignas de grupo le permiten al terapeuta asistir a los pacientes en cuanto a su sentido de realidad. Los pacientes luchan con fantasías extrañas que se proyectan sobre otros y forman la b ase de las respuestas anticipadas. Esto es verdadero de alguna manera con los compañeros, pero es esencialmente cierto con la autoridad. Por tanto, aclarar los eventos en el medio, en particular de maneras que expongan las respuestas reales del personal mientras que desvanecen aquellas distorsionadas, mejora la prueba de realidad. De manera típica, los pacientes temen que la mayor parte de las autoridades tienen tendencias malévolas. Estas fantasías persecutorias se enfocan, en última instancia, sobre el terapeuta. Al no tolerarlas, al no responder en el mismo tono y aun al aceptarlas mientras que se aclara el contexto de realidad, el terapeuta un enfoque centrado en el líder en el que el terapeuta determina la agenda para la sesión y orquesta cada movimiento (Yalom, 1983). Nadie defiende un enfoque liberal. Todos concuerdan en que tendría efectos nocivos (Beutler y colabora - dores, 1984), debido a la incapacidad de los pacientes para tolerar la ansiedad que se engendra en un grupo sin estructura. Todos concuerdan en que el líder debe ser activo, moderadamente directivo, aceptante, no crítico y, en gene ral, debe prestar mucho apoyo. Algunos alienta'? que se centre la atención en los síntomas desadaptativós y se utilice la confrontación leve para efect uar el cambio. Puede ser que vean al grupo como un campo para el entrenamiento en habilidades sociales. Pero otros (como el autor del capítulo) favorecen un foco en los problemas del medio y sus efectos sobre los pacientes y es poco común que confronten a los individuos. Por tanto, las metas de estos enfoques diferentes afectarán la técnica. Las elecciones son muchas debido a que el grupo y, en especial, el grupo en contexto, tiene una gran cantidad de posibilidades dinámi - cas. Aunque la discusión siguiente trata de abarcar una variedad de prácticas, refleja la tendencia del autor del capítulo.

mejora la prueba de realidad y ayuda a que los pacientes controlen su agresión. El siguiente ejemplo de caso muestra la manera en que un terapeuta confirma el enojo de los miembros del grupo y, al hacer esto, facilita la discusión:

Caso 1

Este ejemplo ocurrió en una unidad durante un periodo de desorganización administrativa que sucedió cerca del momento en que se programó a los terapeutas (residentes psiquiátricos) para que dejaran la unidad. En una sesión, después de que se reconocieron los errores cometidos por el personal al haber estropeado los pases para diversos pacientes, los miembros del grupo estaban particularmente poco dispuestos al acerca- miento. El terapeuta intentó hacerlos hablar, pero era como "con tirabu- zón". Los pocos comentarios que hicieron los pacientes mostraron que veían al personal de enfermería como crítico e insensible, casi malicioso. El terapeuta dijo que podía entender por qué, dados estos errores, la presencia de cambios en la unidad y la rotación pendiente, los pacientes se sentían frustrados, por supuesto con él también, y no deseaban hablar. El terapeuta dijo que lo menos que podía hacer era trabajar para prevenir cualquier recurrencia de estos errores. Después de esta afirmación los pacientes estuvieron más dispuestos y se aceleró el paso de la discusión.

En el caso 1, puede decirse que el terapeuta "desintoxicó" (Kibel, 1987b) y "contuvo" (Bion, 1962) la agresión de estos pacientes. Aceptó sus sentimientos como controlables y demostró que no se vengaría. Se mejoró la prueba de realidad cuando no respondió como se anticipaba.

Prueba de realidad es la "capacidad para evaluar objetivamente al mundo

exterior y para diferenciar de manera adecuada entre éste y el mundo interno" (Stone, 1988). Debe diferenciarse del juicio, que refleja elección. Muchos tera- peutas cometen el error de confrontar a los pacientes y, en términos básicos, de desafiar sus opiniones, bajo el disfraz de la llamada prueba de realidad. En general, ésta es una respuesta a la presión contratransferencial.

Junto con la interacción terapéutica, miembro a miembro, viene el aumento en autoestima. Se contrarrestan los sentimientos de desesperanza e impotencia a medida que los pacientes interactúan entre sf y obtienen un sentido de dominio, en particular sobre sus propias respuestas ante eventos ambientales. El mundo ya no es un lugar confuso y atemorizante. Más que eso, los pacientes aprenden que sus reacciones ante los sucesos son comprensibles con base en los estándares normales de respuesta humana. Las afirmaciones del terapeuta que aclaran y explican este proceso, promueven los lazos empáticos entre los pacientes. De modo más importante, se promueve el dominio del yo cuando los enfermos aprenden que pueden comprenderse sus reacciones caóticas. El siguiente ejemplo de caso muestra la manera en que la aceptación de los terapeutas hacia la

agresión de los pacientes —al aclarar su naturaleza y explicar la manera en que el ambiente los altera, sirvió para tranquilizar a los pacientes:

C a s o 2

La sesión de grupo tuvo lugar en una unidad cuyo tiempo promedio de estancia era de cuatro semanas. Ocurrió justo una semana antes de las vacaciones de uno de los coterapeutas. La sesión se configuró contra el fondo de tres eventos recientes. Primero, cinco días antes se había descubierto una navaja descuidada dentro de Ir. unidad. Segundo, tres días antes el señor A había atado una cuerda alrededor de su cuello mientras estaba en el gimnasio del hospital. Cuando se discutió esto en la siguiente reunión comunitaria, se hizo más dramática la situación cuando se dijo que había hecho un lazo corredizo para ahorcarse. Por último, dos días antes una paciente límite no había regresado después de un permiso autorizado. El aspecto notable es que se había admitido de inicio a esta paciente después de haberse rasguñado el abdomen con una navaja de afeitar. La atmósfera de inquietud y desastre inminente dentro de la unidad reflejaba estos eventos.

La sesión comenzó con una afirmación estándar de orientación de parte de un terapeuta. En ese momento, el señor A habló y se identificó con el nombre de otro paciente. Afirmó que todos en el grupo tenían el mismo nombre. Sus afirmaciones fueron características de la fase temprana de esta sesión, que era inconexa y caótica. Un paciente habló acerca del insomnio de otro paciente. Un enfermo regresivo dijo que deseaba un empleo. Otro balbuceó acerca de los medicamentos y de la buena condición física. El señor A dijo que envidiaba a aquellos pacientes que tenían privilegios liberales en el hospital porque esa libertad les permitía hacer ejercicio a solas cuando querían. Otro paciente informó que creía que el personal restringía sus privilegios por temor a que se tomara demasiadas pastillas. Se quejó de que tenían prejuicios en contra de aquellos que habían utilizado mariguana. El hombre regresivo comenzó a hablar acerca de coches y novias, pero su discurso pronto degeneró en divagaciones ininteligibles. El señor A dio una serie de quejas acerca de la unidad, que iban desde la falta de disponibilidad de mariguana hasta la falta de productividad de la mayor parte de los tratamientos disponibles. Mientras que describía su frustración con esto, murmuró: "Por eso lo hice".

Hasta este punto, la sesión había sonado como una batahola. La referencia a la condición física y al ejercicio eran significativas para los terapeutas porque se relacionaban con el incidente en el gimnasio. Las referencias a la mariguana eran menos claras. Los terapeutas no podían organizar la discusión hasta que se cristalizó en una andanada de quejas

El apoyo se puede prestar de maneras tanto sutiles como abiertas. E jemplos de lo primero pueden incluir ofrecerle una silla a un paciente o un pañuelo a otro, invitar a algunos a unirse al círculo, atender la comodidad física de cada uno y sentarse cerca de un paciente perturbado que requiere de atención adicional. El terapeuta necesita atender su propia conducta. Debe disculparse por sus propios errores (por ejemplo, impuntualidad) y después reponer el tiempo perdido. A los pacientes se les debe avisar con bastante antelación de cualesquiera cambios estructurales o de programa, incluso de sesiones perdidas debido a vacaciones, fiestas y demás.

Los -pacientes responden bien a la alabanza, pero sólo si es genuina y no gratuita. La alabanza puede incluir una palabra de aprecio hacia un paciente ansioso que permanece sentado durante una sesión completa o hacia otro que intenta promover el proceso terapéutico. De la misma manera, es correcto mostrar interés en lo que dicen los pacientes, no importa qué tan negativo o extraño parezca. Aun una queja acerca de los medicamentos pued e reflejar sentimientos, por ejemplo, el temor a la autoridad. Nunca se deben etiquetar como "inapropiados" los comentarios o preguntas de los pacientes. La palabra transmite denigración. El interés en los pensamientos desordenados de un paciente muestra respeto por el potencial psicótico en otros. Cuando se necesita retirar a los miembros o diferir los temas, esto debe hacerse con tacto. El foco debe centrarse en las personas, no en sus síntomas.

En general, se da apoyo cuando el terapeuta proporciona una estructura. Esto incluye comenzar las sesiones a tiempo, terminarlas sin cortar a los pacientes, dar la bienvenida a los recién llegados, orientarlos y cumplir con las previsiones del contrato de tratamiento como se han delineado de antemano. El trabajo del terapeuta consiste en lograr que los miembros retraídos participen, por ejemplo mediante pedirles a aquellos que están en silencio que hagan observaciones o tan sólo prestarles atención a través de preguntarles cómo les va. Cuando surgen problemas en el proceso, el terapeuta debe manejarlos si los pacientes no pueden. En este sentido, los silencios no deben durar demasiado tiempo. El terapeuta debe sentirse en libertad de introducir temas, en especial aquellos que se relacionan con la vida en la unidad, si éstos no proceden de los miembros. El terapeuta activo es aquel que orquesta de manera tranquila el flujo de la sesión sin imponer sus ideas preconcebidas.

Se promueve la interacción de grupo cuando el terapeuta desvía de manera amable la atención y el interés de sí mismo hacia los pacientes. Esto puede lograrse mediante pedir opiniones y observaciones acerca de temas particulares. De la misma manera, es útil presentar los temas en los que todos tienen un interés. Es importante hacer preguntas de una manera que permita un enfoque concreto más que una respuesta abstracta. Así, los pacientes responden mejor cuando se les pregunta "¿qué pasó?", que cuando se les dice "¿cómo reaccionó usted?". Debido a que estos pacientes tienen dificultades para "reconocer" sus propias respuestas debido a su actitud paranoide, los eventos de la unidad pueden discutirse al principio en términos de cómo se afectó a otros antes de que se les pida a los

acerca del programa de tratamiento. Mostraron aceptación por el enojo de los pacientes al postular que su insatisfacción podría haberles hecho sentirse frustrados con el personal. Los pacientes concordaron y siguieron con más quejas. En un momento dado, el señor A caracterizó la atmósfera de la unidad como una "guerra entre pacientes y personal". Los terapeutas prosiguieron comentando que los eventos recientes pudieron facilmente haber producido que los miembros se sintieran como si estuvieran en un ambiente inseguro, atendido por un personal y terapeutas de dudoso profesionalismo. Las vacaciones inminentes de uno de ellos pudieron haberse sumado a este sentido de inestabilidad.

Estas intervenciones ayudaron a tranquilizar a los miembros del grupo. Las condiciones se volvieron favorables para una discusión ordenada acerca de los eventos adversos recientes, Esta discusión la desarrollaron los pacientes, pero la orquestraron los terapeutas. En algún momento, uno de los terapeutas señaló que cuando los eventos se salen de control, como había ocurrido hacía poco en esta unidad, los pacientes se sentían atemorizados, se desilusionaban y se frustraban con sus terapeutas y, aun, podían preguntarse si las drogas ilegales habían

desempeñado algún papel. Los pacientes estuvieron de acuerdo e informaron que algunos otros estaban insatisfechos con sus terapeutas y se preguntaban si estos pacientes "fumaban mariguana". (La semana siguiente se supo que había habido mariguana en la unidad antes de todos estos eventos). Cerca del cierre de esta sesión, un terapeuta explicó que cuando se siente. inseguridad en una unidad, los pacientes se atemorizan y que la dificultad que ellos tuvieron al principio de la sesión reflejaba esa ansiedad Esto era comprensible, les dijo, porque cualquiera en esa situación se pondría muy ansioso. Para el final de la sesión, los pacientes estaban mucho más tranquilos, su conversación era tanto organizada como pertinente y tuvieron más relación entre sí.