Multi-scale Partition Local Binary Patterns (MPLBP)

Los resultados de los diferentes ensayos aleatorizados que compararon ambos procedimientos han sido difíciles de interpretar, debido a la heterogeneidad, tanto en la selección de pacientes como en la metodología (Ederle et al, 2009). Esto conllevó a mantener la controversia sobre la técnica que debía ser elegida como primera opción en el tratamiento de la estenosis carotídea.

Los primeros estudios multicéntricos comparativos entre ambas técnicas, fueron el estudio CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) (CAVATAS, 2001) y el estudio SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in

Patients at High Risk for Endarterectomy) (Yadav et al, 2004).

El estudio CAVATAS (2001) fue un estudio aleatorizado prospectivo multiinstitucional, que incluyó a 504 pacientes con estenosis carotídea o vertebral, sintomática o asintomática, tratados con EAC o angioplastia sin y con stent (26%). La investigación demostró una tasa de morbimortalidad similar entre la EAC y la CAS, sin diferencias significativas a los 3 años en el riesgo de ictus o muerte, relacionadas con ambos procedimientos. Estudios recientes demostraron que la frecuencia de reestenosis fue tres veces superior con la CAS que con la EAC (Bonati

et al, 2009; Ederle et al, 2009). Las conclusiones de este estudio son muy limitadas

el stent en un 26% de los pacientes, y en ningún caso se utilizó DPD. Además, las complicaciones de ambos grupos fueron superiores a las aceptadas en la literatura. El estudio SAPPHIRE (Yadav et al, 2004) fue un estudio aleatorizado multiinstitucional, que introdujo a 334 enfermos. A diferencia del anterior, incorporó pacientes sintomáticos con estenosis >50%, y asintomáticos con factores de riesgo quirúrgico, que presentaban estenosis >80%. Se realizó EAC o CAS y DPD. Este ensayo demostró resultados similares entre ambas técnicas. Sin embargo, la morbimortalidad al año fue superior en la técnica quirúrgica (20,1%) frente a la técnica endovascular (12,1%). Más allá del año, no pudo demostrarse la no inferioridad de la CAS frente a la EAC. Al igual que en el estudio anterior, las conclusiones fueron limitadas debido a la heterogeneidad de pacientes y de metodología.

Debido a las críticas de ambos estudios y a la controversia sobre cuál de estas dos técnicas se debía posicionar como primera opción en el algoritmo terapéutico, se diseñaron nuevos estudios comparativos entre EAC y CAS con o sin sistema de protección distal: SPACE (Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid

Artery versus Endarterectomy) (SPACE Collaborative Group, 2006), CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial), (Hobson et al, 2001) ICSS

(Internacional Carotid Stenting Study) (Featherstone et al, 2004), y EVA-3S (Endarterectomy Versus Angioplasty in patients with symptomatic severe carotid

stenosis) (Mas et al, 2008).

El estudio SPACE (SPACE Collaborative Group, 2006) incluyó 1.183 pacientes con estenosis grave sintomática. Su principal crítica radicó en la heterogeneidad en la técnica de CAS, ya que sólo en el 27% de los pacientes se utilizó DPD. En este estudio, no pudo demostrarse la no inferioridad de la CAS frente a la EAC. En un análisis posterior, la edad avanzada en el grupo de CAS (pero no en el de EAC) se asoció a mayor riesgo de ictus ipsilateral o muerte (Stingele et al, 2008).

El estudio CREST (Hobson et al, 2001) fue un estudio aleatorizado y ciego multiinstitucional, en el que se incluyeron 2.502 pacientes sintomáticos y asintomáticos con estenosis >70%, tratados con CAS o EAC. A diferencia de los estudios anteriores había homogeneidad de diseño, con ambos grupos de pacientes con características basales similares, a excepción de la hiperlipidemia que era más prevalente en el grupo de EAC, con la utilización de stents de celda abierta en el 96,1% de los pacientes, y con operadores con acreditación y experiencia en ambas técnicas. Los resultados demostraron que no había diferencias significativas entre ambas técnicas en el conjunto de mortalidad, ictus o IAM perioperatorio (30 días), o cualquier ictus ipsilateral durante los 4 años siguientes. Tampoco hubo diferencias en la frecuencia de complicaciones entre pacientes sintomáticos y asintomáticos. Hubo diferencias significativas en la tasa de ictus e IAM entre la CAS y la EAC, siendo

respectivamente, 4,1% vs 2,3%, (p=0,01) en ictus y 1,1% vs 2,3%, (p=0,03) en el IAM. La mortalidad y las tasas de ictus a los 4 años fueron similares en ambos grupos. El estudio ICSS (Featherstone et al, 2004) fue un estudio aleatorizado, ciego y multicéntrico, en el que se incluyeron pacientes sintomáticos con estenosis >50%. Los grupos analizados eran homogéneos en cuánto a las características basales, pero discernían en cuánto al stent utilizado y al uso de protección distal, solo utilizado en el 72% de los pacientes. Las complicaciones perioperatorias fueron mayores en el grupo de EAC frente al CAS, mientras que la tasa de ictus al año y a los 5 años fue mayor en el grupo de CAS (5,8% en el grupo EAC frente al 9,2% en el CAS).

El estudio EVA-3S (Mas et al, 2008) fue un estudio aleatorio en el que se incluyeron pacientes que habían sufrido AIT o ictus y que presentaban estenosis de la ACI ipsilateral >60%. El riesgo quirúrgico no fue un criterio de exclusión. Los operadores de ambos procedimientos debían tener entrenamiento en técnicas vasculares, pero la utilización de DPD fue limitada. Tras introducir a 520 pacientes, el estudio fue detenido debido a la elevada tasa de complicaciones perioperatorias en el grupo del stent (9,6%).

Todos estos estudios mostraron resultados contradictorios y poco concluyentes debido a la heterogeneidad entre ellos, bien sea por los dispositivos utilizados o el tipo de stents, por la experiencia del operador o por las características basales de la población. Los últimos metaanálisis han utilizado métodos estadísticos para disminuir el grado de heterogeneidad de la población (Jeng et al, 2008; Murad et al, 2008; Meier et al, 2010). En estos estudios se muestran resultados comparables entre la CAS y la EAC, sin existir diferencias en muerte o muerte más ictus discapacitante a los 4 años (Meier et al, 2010).

La edad parece ser un predictor de buen pronóstico en los pacientes sometidos a CAS, ya que en los estudios CREST (Hobson et al, 2001), SPACE (SPACE Collaborative Group, 2006) e ICSS (Featherstone et al, 2004), los pacientes menores de 70 años presentaron tasas inferiores de ictus. Esto parece estar en relación con la menor tortuosidad de los vasos y con el menor grado de calcificaciones vasculares. Sin embargo, a medida que aumenta la edad el riesgo se invierte, siendo mayor en los pacientes sometidos a CAS.

Como resumen, la CAS es una alternativa razonable a la EAC, en casos de estenosis con cuello irradiado, estenosis post-EAC, estenosis altas no accesibles a cirugía, en enfermos con elevado riesgo quirúrgico, y en todos aquellos casos que se incluyan en ensayos clínicos, ya que su eficacia y seguridad ha sido validada en varios estudios aleatorizados. El beneficio de la CAS puede ser mayor en pacientes menores de 70 años, siendo imprescindible, que la técnica sea realizada por intervencionistas con experiencia.