Multiple identities

No existe un consenso sobre cómo medir la adherencia en hemofilia al igual que ocurre en otras patologías. Diversos estudios han evaluado el grado de adherencia al tratamiento profiláctico en pacientes hemofílicos con metodología diferente, obteniendo resultados muy dispares y que dificultan su comparación. En este sentido, se han reportado niveles de adherencia a la profilaxis en pacientes con hemofilia grave que varían de un 44% hasta un 87% (166,167,174–176).

Una evaluación adecuada de la adherencia es un aspecto fundamental en la valoración de la eficacia del tratamiento, ya que un mal resultado clínico se puede atribuir incorrectamente a una infradosificación en lugar de a una falta de adherencia. Del mismo modo, la interpretación de los resultados de los ensayos clínicos aleatorios también depende de una evaluación precisa de la adherencia.

59

En este sentido, en el estudio de Manco-Johnson et al (98) que evaluó la eficacia de la profilaxis frente al tratamiento a demanda, se midió la adherencia a través de la revisión de los registros de infusión. Basándose en esta evaluación, los sujetos tuvieron una adherencia superior al 95% y ningún sujeto fue excluido del estudio debido a una falta de adherencia. Por lo tanto, las diferencias de tratamiento que se encontraron en el ensayo fueron reales, y no relacionadas con una falta de adherencia en cualquiera de los grupos.

La medida más objetiva de la adherencia a la profilaxis sería la determinación de los niveles de factor en plasma. Sin embargo, este método no es práctico en la clínica y, además, niveles bajos de factor de la coagulación podrían estar relacionados no sólo con la adherencia sino también con factores farmacocinéticos o farmacodinámicos. Los métodos más comúnmente empleados para la medida de la adherencia a la profilaxis en hemofilia, han sido el uso de autoinformes incluyendo entrevistas de pacientes o padres, cuestionarios, diarios y registros de infusión.

Por otra parte, varios trabajos han desarrollado sistemas de puntuación para valorar la adherencia utilizando los registros de infusión del paciente:

-Du Treil et al (177), desarrollaron un sistema de puntuación para medir la adherencia al tratamiento profiláctico y al tratamiento a demanda. El sistema de puntuación se basó en la revisión de los registros de prescripción del factor y los registros de infusión de factor del paciente, puntuando cada semana de infusión de factor. Los niños recibieron un punto si la infusión de factor se encontraba entre el 80-150% de la prescrita y no recibían ningún punto si la infusión de factor era < 80% o >150%. Los adultos recibieron un punto si la infusión de factor se encontraba entre el 80-120% de la prescrita y no recibían ningún punto si la infusión de factor era < 80% o >120%. Se sumaron las puntuaciones semanales y el total se dividió por el número de semanas para obtener un percentil de adherencia. El 100% fue considerado como una adherencia perfecta mientras el 0% fue considerado como no adherencia. En base a esta puntuación se definió baja adherencia (< 33%), moderada adherencia, (34-66%) y alta adherencia (67-100%).

-Shapiro et al (170) también desarrollaron un sistema de puntuación basado en la revisión de registros de infusión del paciente. Se consideró como alta adherencia cuando el paciente recibió al menos el 80% de las infusiones.

-García Dasí et al (166) también utilizaron para cuantificar la adherencia a la profilaxis los registros de infusión del paciente, definiendo en este caso como alta adherencia cuando eran administradas al menos el 75% de las dosis prescritas.

Sin embargo, el uso de los registros de infusión cumplimentados por el paciente es un método que puede resultar poco fiable. En este sentido se ha descrito que el 50% de los pacientes hemofilicos no mantienen registros escritos de las infusiones de factor y por tanto, lleva asociado un sesgo de selección de la población estudiada (167,177). Los registros de la administración también se pueden mantener electrónicamente, mediante dispositivos móviles, que pueden registrar la administración del tratamiento en tiempo real llegando dicha información de manera inmediata a los centros de la hemofilia. Estos dispositivos pueden vincularse con bases de datos nacionales de hemofilia y permitir la trazabilidad de los medicamentos. Sin embargo, a menos que un profesional de la salud supervise estos informes con frecuencia no abordan ni apoyan la adherencia (178).

Por otro lado, varios trabajos publicados han evaluado la adherencia a la profilaxis desde la perspectiva del paciente a través de entrevistas o cuestionarios (167,168,179), así como desde la perspectiva de los profesionales sanitarios (169,180,181) .

Uno de los más destacados es el cuestionario Veritas-Pro (Validated Haemophilia Regimen Treatment Adherence Scale for Profilaxis) (171). Este cuestionario es un instrumento cuantitativo y multidimensional para medir la adherencia a la profilaxis en niños y adultos. Fue desarrollado y validado en Estados Unidos en el año 2010, con el objetivo de valorar la adherencia a la profilaxis desde la perspectiva del paciente. Está compuesto por 24 ítems divididos en seis subescalas que examinan hasta qué punto el paciente se administra las infusiones de factor: en el momento recomendado (tiempo), a la dosis recomendada (dosificación), planifica con anticipación el tratamiento para asegurarse de que tienen suficientes suministros (planificación), recuerde administrarse las infusiones (recordar), omite infusiones (omisión) y se comunica adecuadamente con el centro de hemofilia (comunicación). Las puntuaciones oscilan desde 24 hasta 120, donde una menor puntuación indica mayor adherencia. El cuestionario fue validado en una cohorte americana de 67 sujetos con una edad media de 15 años.

61

Para su validación se utilizaron los registros de infusión del paciente y una escala de valoración subjetiva de la adherencia de 0-10 (de menor a mayor adherencia), cumplimentada por el paciente y por dos profesionales de la salud de manera independiente. El punto de corte de adherencia se estableció en puntuaciones del cuestionario <56. Entre las limitaciones del estudio de validación de Veritas-Pro destaca, su pequeño tamaño muestral y el uso del formato de autoinformes en todas las formas de medida de la adherencia, ya que era el mismo individuo el que completaba el cuestionario Veritas-Pro, los registros de infusión y la escala de valoración subjetiva de la adherencia. Es por ello, que no se puede descartar un cierto sesgo en el método utilizado para su validación.

El cuestionario no fue validado en población europea hasta el año 2014, en donde el estudio de Lock et al (182) demostró su aplicabilidad fuera de los Estados Unidos, en concreto en una población pediátrica holandesa en tratamiento profiláctico. Los autores del estudio concluyeron que Veritas-Pro es una herramienta valiosa para cuantificar la adherencia al tratamiento de la hemofilia en los Países Bajos, y sugirieron que también podría ser útil en otros países europeos una vez adaptado y traducido adecuadamente. En el año 2016 se publicó un estudio que utiliza la versión alemana del cuestionario para medir la adherencia a la profilaxis en pacientes con diferentes rangos de edad (183). No obstante, cabe resaltar, que no se dispone de una versión validada y adaptada de Veritas-Pro en el contexto español.

El uso de registros de infusión, entrevistas y cuestionarios, son métodos de medida de la adherencia relativamente fáciles de aplicar, sin embargo, los resultados pueden verse afectados por el sesgo de memoria o por una incorrecta cumplimentación de los mismos.

Por otra parte, Kate Khair (184) publicó un artículo en donde propone un cambio de la medición de la adherencia al tratamiento en hemofilia a la medición de la concordancia, definida como un acuerdo entre el paciente y el proveedor sobre la mejor manera en que el paciente puede manejar su tratamiento. Es decir, tiene que existir previamente un plan de tratamiento acordado con el paciente para posteriormente medir la adherencia según ese acuerdo. La incapacidad de seguir dicho acuerdo es lo que se denominaría como “no adherencia”.

La OMS recomienda realizar una evaluación multimodal de la adherencia en las patologías crónicas, combinando métodos objetivos y subjetivos para obtener información de la situación real con la mayor exactitud posible.