Con la finalidad de determinar si la RTDTM es un factor de riesgo predictor de intubación difícil en pacientes que serán sometidos a anestesia general, se estudió una muestra de 140 pacientes, evaluándose la RTDTM y su relación con Intubación difícil, esta última según la escala de Adnet. (Anexo 01)
Es así que se encontró una incidencia de intubación difícil del 9 % en nuestro hospital, y la incidencia de intubación imposible fue del 0.5 % durante el tiempo de estudio, siendo en nuestro trabajo frecuentes las dificultades en la intubación orotraqueal, así como en otros estudios, donde se reportan hasta el 12.5% 16; Hussein Z et al, también reportan una incidencia de intubación difícil del 5% en su población hospitalaria 23, demostrando que nuestra casuística esta dentro de los límites esperados, según la prevalencia mundial, teniendo en cuenta la limitancia de equipos y protocolos en nuestro hospital. Sin embargo, la incidencia de una intubación difícil no anticipada fue de 0.13% en el estudio de Naguib et al 28, siendo menos frecuente que los rangos reportados anteriormente, lo que podría explicarse por la falta de reportes de casos en los hospitales en estudio; también se refiere que la incidencia de intubación imposible fue baja (0.05%), lo que es acorde a las incidencias mundiales, y a este trabajo.
Así también se encontró un IMC promedio de 26.86 kg/m2 en el Grupo A y de 24.82 kg/m2 en el Grupo B, mostrando una diferencia significativa entre ambos grupos (Tabla 2),estos resultados indican que en los pacientes con IMC >
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26.86 kg/m2 son más frecuentes las intubaciones difíciles (Grupo A), en contraposición a los resultados encontrados en el Grupo donde el IMC se encuentra dentro de los rangos normales; estudios anteriores demuestran la predominancia de intubación difícil en pacientes obesos sobre no-obesos, con IMC superiores a 35 kg/m2, con un OR de 1.34 y una sensibilidad del 7.5% 8,19
,así también Langeron, et al, encuentran como punto de corte un IMC de 26 kg/m2 para predecir una ventilación con máscara difícil y posterior intubación difícil, con un OR de 2.75. 4, 20
En la mayoría de trabajos estudiados en este tema, la dificultad durante la laringoscopía directa ha sido catalogada como intubación difícil, es decir la clasificación de Cormack-Lehane en grado 3 ó 4 28, con un una incidencia de dificultad durante la laringoscopía similar tanto en pacientes obesos y no obesos (10.4% vs 0.1%, con un p no significativo) 4 ; Ketherphal S et al, reportan una incidencia de intubación difícil, en pacientes que serán operados de tiroidectomía, del 8.5%, basados en el concepto de Cormack grado 3 ó 4 12, y en sus investigaciones Adnet et al, encuentran pocos estudios con una fuerte discrepancia en estos conceptos, es decir pacientes con Cormack grado 3 que fueron fáciles de intubar, por lo que el grado de Cormack-Lehane forma parte de la puntuación de la escala de intubación difícil de Adnet 19. En este estudio se encontró una prevalencia de Cormack grado 3 y 4 en el Grupo A (31.4% y 5.7% respectivamente), con respecto al Grupo B (4.3%vs 0% respectivamente) presentando una diferencia muy significativa entre ambos grupos de estudio, demostrando con ello su relación con intubación difícil. (Tabla 6, Gráfico 6)
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En cuanto a la DTM medida en el presente trabajo se encontró que el 88.5 % de pacientes del Grupo A, presento una DTM < 6.5 cm, a comparación de 11.5% en el Grupo B (p=0.000), diferencia muy significativa en ambos grupos, es decir que pacientes con una DTM < 6.5 cm representaron en el presente trabajo una variable predictora significativa de intubación difícil. Así también Ketherpal S et al, refieren que una DTM < 6.5cm, presentó en su estudio una diferencia muy significativa (p <0.001) en grupos de intubación difícil, lo que representaba el 33.3 % en pacientes con IDS (Escala de Intubación difícil de Adnet) mayor de 5, y 11.4% en puntajes menores de 5. 12 Es por ello que en el presente trabajo se considera como punto de corte para la DTM de 6.5 cm, y menor a ello se considera como factor predictor de intubación difícil. 14,23
Sin embargo, existen algunas interrogantes acerca del punto de corte adecuado y mejor predictor de la DTM, es así que modificaciones hechas a esta medida, tales como la relación o el radio entre la talla del paciente y la medida de la DTM, combinada con la DTM y Mallampati grado III o IV han redefinido el punto de corte de la DTM a menos de 4 cm como predictor de intubación difícil con gran especificidad, hasta ahora se ha hecho énfasis en éstos factores de riesgo a fin de lograr un mejor control de la vía aérea en quirófano y situaciones de emergencia, de manera que se desarrolle un plan de acción y/o un protocolo en los casos de vía aérea difícil. 13,24
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Patil V et al 25, sugieren que el valor normal de la DTM en adultos debe ser 6.5cm a más, si esta es de 6 a 6.5 cm sin otras anormalidades anatómicas, la laringoscopía e intubación serán difíciles pero usualmente posibles. Sin embargo, en presencia de dificultades anatómicas, la DTM entre 6 a 6.5 cm, o menor de 6 cm puede predecir una intubación imposible, sin embargo Frerk CM 26 reporta intubaciones difíciles en pacientes con DTM menores de 7 cm.
La talla, es otro parámetro estudiado en este estudio, encontrándose un promedio de 163.63 cm de talla en pacientes del Grupo A y 161.36 cm en los del Grupo B, sin encontrar relación significativa de esta medida con la intubación; sin embargo en otros trabajos se encuentra una significativa correlación entre la talla del paciente, la DTM, y la distancia interincisivos (p<0.0001), teniendo como promedio de talla 170.9 ± 12.2 (grupo Intubación difícil), y 170.4 ±12.2 ( control) p= 0.79. 20 La significancia de la talla como un predictor de intubación difícil es también descrita por Schmitt et al 20,28, ellos reportan que la relación entre la talla y la DTM es el indicador de intubación difícil más sensible que la DTM por sí sola, por lo que se propone que la predicción de intubación difícil, no sólo está determinada por la DTM, si no que se ve alterada y/o relacionada con la talla de los pacientes, por lo que esta última sería ajustada a la talla de cada paciente, determinando con ello la RTDTM, para predecir intubaciones difíciles.17
Schmitt H et al 20, encuentra que la RTDTM < 25cm puede ser usado como predictor de laringoscopías e intubaciones difíciles, en hombres y mujeres, pero este trabajo fue hecho en pacientes caucásicos y uno de sus acápites
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especifican que no aplicaría en otras razas, es por ello que el trabajo de Krobbuaban B et al 16,27,30, hecho en pacientes taitianos, lo que es más parecido a nuestra realidad y raza, propone como punto de corte una RTDTM ≥ 23.5 como factor predictor de pobre visualización laríngea y con ello intubación difícil; es por ello que el óptimo punto de corte óptimo en este trabajo es de 23.5 cm, basados en los estudios de Krobbuaban B et al 16,27, que denotan una sensibilidad del 83%, especificidad de 65%.
Krobbuaban B et al 16, describen una prevalencia de laringoscopía difícil del 12.5%, con una RTDTM ≥ 23.5 con una alta sensibilidad, valor predictivo positivo y unos pocos falsos negativos que las demás variables estudiadas (movilidad de cuello 80° y Mallampati III o IV), y con un OR de 2.73, usado en las pruebas de screening para laringoscopía difícil.
En el presente trabajo se encontró una relación muy significativa entre la RTDTM ≥ 23.5 cm e Intubación difícil, con un RR de 15, por lo que la probabilidad de encontrar una intubación difícil en pacientes con RTDTM ≥ 23.5 cm. se multiplica por 15 con un IC del 95%. (Tabla 4, Gráficos 4 y 5), lo que también es reportado por Randell T 29, en cuanto a la RTDTM, y además sugieren que la medida de la DTM es un pobre predictor de intubación y/o laringoscopía difícil. Honarmand A et al 31, en su análisis multivariado encuentra que la RTDTM presenta un OR de 127.8, a comparación de la clase Mallampati y el test de la mordida (49.8 y 6.6 respectivamente), sin embargo el punto de corte que encontraron para la RTDTM como mejor predictor fue de 21.24, concluyendo
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que el punto de corte dependerá de la etnicidad de los grupos estudiados y que esta nueva medida es un útil factor predictor de laringosocopía e intubación difícil.
Para determinar si fue o no una intubación difícil en este estudio se hizo uso de la Escala de Adnet (IDS), es decir a igual o mayor de 5 puntos en esta escala, se consideraba una Intubación difícil, basada esta escala en otras variables, con criterios más objetivos; sin embargo debemos reconocer que una de las limitantes de esta escala es no considerar la dificultad del pasaje del tubo endotraqueal, caso que encontramos en muchos de nuestros pacientes.
Kheterpal S et al 12, refieren que en su estudio la incidencia de intubación difícil (IDS ≤5) fue de 11.1% (36 de 324 pacientes estudiados), encontrando como valor más alto 16 puntos; y el 51.5% tuvieron un IDS de 0, es decir sin dificultad alguna, encontrando además un promedio en el tiempo tomado para intubar de 58 segundos, y el mayor tiempo usado en una intubación fue de 20 minutos. En nuestro estudio el promedio de puntaje de la IDS encontrado fue de 6.69 puntos en el Grupo A y 2.53 en el Grupo B (p=0), siendo el más alto puntaje encontrado de 16; y el tiempo empleado para realizar las Intubaciones orotraqueales en promedio fueron de 5.69 minutos en el Grupo A y 3.24 minutos en el Grupo B (p=0), así también el mayor tiempo usado en una intubación fueron de 22 minutos.
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El estudio de la RTDTM como nuevo predictor de vía aérea difícil y/o intubación difícil, requiere ser profundizado empleando estudios multivariados en donde se combine a esta nueva variable con otros factores de riesgo, y de esta manera determinar su sensibilidad, especificidad y falsos negativos.
El anestesiólogo, es el profesional encargado del manejo protocolar de la vía aérea, es por ello la importancia de estos factores predictores, y la RTDTM representa una variable simple, rápida, fácil de calcular y útil para el manejo de una vía aérea difícil y con ello preveer el caso de una intubación difícil.
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V CONCLUSIONES
1. La RTDTM ≥ 23.5 cm es un factor de riesgo de intubación difícil, en pacientes sometidos a cirugías bajo anestesia general, en el Hospital Base EsSalud Víctor Lazarte Echegaray.
2. La frecuencia de intubación difícil en los pacientes con RTDTM ≥ 23.5 cm fue del 85.7%, en pacientes sometidos a cirugías bajo anestesia general, en el Hospital Base EsSalud Víctor Lazarte Echegaray.
3. La frecuencia de intubación difícil en los pacientes con RTDTM < 23.5 cm fue del 5.7%, en pacientes sometidos a cirugías bajo anestesia general, en el Hospital Base EsSalud Víctor Lazarte Echegaray.
4. La incidencia de intubación difícil fue del 9%, en pacientes sometidos a cirugías bajo anestesia general, en el Hospital base EsSalud Victor Lazarte Echegaray.
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RECOMENDACIONES
Se debe realizar estudios con análisis multivariados, comparativos multicéntricos para tener un conocimiento global de este factor de riesgo, y sus implicancias como factor predictor de vía aérea difícil, determinando con ello su sensibilidad, especificidad y valores predictivos .
Fomentar el uso de las puntuaciones y/o scores de intubación difícil, para determinar de manera objetiva la incidencia de intubación difícil en nuestro hospital.
Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente al factores de riesgo antes descrito, y de esta manera anticipar una vía aérea difícil y protocolizar nuestras medidas a tomar en el caso se presente. (Anexos 04 y 05)