Neutral File Specification

La técnica de CRM 4D flow permite, como hemos visto, un análisis completo de la patología aórtica posibilitando la evaluación de la geometría (198), hemodinámica y la biomecánica aórtica en un único estudio (134). Además, distintos estudios han mostrado su aplicabilidad en otras patologías cardiovasculares (199) o en los vasos intracraneales (200).

Pese a su potencial, existen todavía numerosas barreras que obstaculizan su uso en la práctica clínica, como son la no disponibilidad de la secuencia de 4D flow en los equipos de CRM ni de un software adecuado para su procesamiento y análisis, el elevado tiempo de adquisición necesario para escanear toda la aorta torácica (10-20 min) o la limitada resolución espacial (2-3 mm) (134).

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5. DISCUSIÓN

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Debido a que la secuencia de 4D flow no se encuentra por el momento disponible de forma rutinaria en los equipos de CRM de los principales fabricantes, la investigación en el campo se ha realizado principalmente con secuencias implementadas por distintos grupos de investigación para las principales plataformas (GE, Philips, Siemens). Por ejemplo, en nuestro trabajo hemos utilizado una secuencia desarrollada por la Universidad de Wisconsin-Madison, conocida como PC-VIPR (157), instalada sobre un escáner clínico de GE (1.5 T Signa escáner, GE Healthcare, Waukesha, Wisconsin). La falta de estandarización entre las secuencias de 4D flow existentes, tanto en la metodología propia de la adquisición como en el formato de salida de los datos que, sumada a la no disponibilidad de secuencias comerciales, dificulta el uso clínico de la técnica. Actualmente, los principales fabricantes están trabajando en la incorporación de secuencias propias en los nuevos equipos de CRM.

La secuencia de 4D flow requiere la selección de distintos parámetros de adquisición, con objeto de lograr un compromiso adecuado entre el tiempo de adquisición y la exactitud de la adquisición para la cuantificación del flujo. La exactitud depende en gran medida de la resolución espacial y temporal y de la relación señal a ruido (SNR), así como de la presencia de artefactos de imagen. Los artefactos que afectan a las adquisiciones de CRM 4D flow, de modo similar a la CRM 2D convencional, perjudican la calidad de los datos adquiridos y la validez de su análisis. Es importante, por ello, realizar un preprocesado adecuado de los datos para garantizar la exactitud en su visualización y cuantificación (134). La heterogeneidad en las secuencias y en los protocolos de adquisición y las diferencias en las técnicas de preprocesado utilizadas en distintos estudios dificultan su comparación. Sólo recientemente, en el año 2015, Dyverfeldt et al. (134) han publicado los valores de consenso de los parámetros de adquisición e indicado las técnicas más adecuadas para el preprocesado de la imagen, en base a los estudios conducidos hasta la fecha y a la experiencia compartida de médicos, físicos e ingenieros biomédicos que trabajan en el campo.

La visualización y cuantificación de las adquisiciones es también de gran complejidad en la actualidad. Las posibilidades ofrecidas por la técnica han hecho que en los últimos años se hayan propuesto numerosos parámetros evaluables mediante 4D flow, desde parámetros de flujo básicos como la velocidad, el flujo neto o el flujo regurgitante, hasta otros más avanzados como la tensión de corte (WSS), la helicidad

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5. DISCUSIÓN

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(IRF), la excentricidad del flujo (ángulo y desplazamiento), la VOP, la energía cinética turbulenta (124) o la diferencia de presión (201)). Sin embargo, sólo recientemente se están introduciendo softwares comerciales para el análisis de las adquisiciones, como son el complemento para el análisis de 4D flow en CVI42 (Circle Cardiovascular Imaging, Calgary, Canada), Arterys 4D Flow (Arterys Inc., San Francisco, USA), CAAS MR 4D Flow (Pie Medical Imaging, Maastricht, The Netherlands) y GTFlow (Gyrotools, Winterthur, Switzerland). Las posibilidades limitadas de análisis que ofrecen estos softwares son, no obstante, limitadas. De una parte, su funcionamiento no está garantizado en la variedad de secuencias y formatos de salida de los datos desarrolladas por los distintos grupos de investigación. De otra parte, incorporan opciones limitadas para el preprocesado (corrección de artefactos), la segmentación (obtención de volúmenes y planos de análisis) y la cuantificación (parámetros de flujo) de las adquisiciones. Si bien la cuantificación de parámetros de flujo básicos (flujo neto, velocidad, flujo regurgitante) se incluye en todos los softwares, el análisis de parámetros avanzados como la tensión de corte (WSS) o la VOP se encuentran disponible parcialmente y sujeto a investigación. La obtención de los parámetros avanzados es, de hecho, metodológicamente compleja y su cálculo se basa en distintas simplificaciones que pueden, junto con la calidad de la adquisición, afectar a la interpretación de los resultados (134).

La técnica de CRM 4D flow no se encuentra, como hemos visto, preparada en este momento para una plena integración en el ámbito clínico. Su aplicación precisa hoy por hoy del trabajo conjunto de físicos, cardiólogos e ingenieros en todas las etapas del flujo de trabajo (desde la instalación de la secuencia y la selección de los parámetros y del protocolo de adquisición hasta su análisis e interpretación). Este trabajo conjunto ha sido necesario para llevar a cabo la presente tesis, que ha requerido del uso de distintas herramientas: de código desarrollado por la Universidad de Wisconsin-Madison en la adquisición, reconstrucción y preprocesado de los datos; un software para la segmentación -4D MASS (Leiden University Medical Center, Leiden, the Netherlands) o Materialise (Mimics, Materialise, Leuven, Belgium); y software propio implementado en Matlab (MathWorks Inc., Natick, Massachusetts, USA) para la obtención de los distintos parámetros.

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La CRM 4D flow es, por tanto, una técnica de enorme potencial, pero cuya aplicación requiere actualmente de un gran esfuerzo personal, técnico y económico. Asimismo, son todavía necesarios estudios de seguimiento, multifabricante y multicéntricos que permitan su validación clínica.

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