Sección 9.1 ¿ Qué ocurre si se encuentra en un hospital o
un centro de enfermería especializada por una
internación cubierta por el plan?
Si lo admiten en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una internación cubierta por el plan, por lo general, cubriremos el costo de sus medicamentos con
receta durante dicha internación. Una vez que deje el hospital o el centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos, siempre que dichos medicamentos cumplan con todas nuestras reglas de cobertura. Consulte las partes previas de esta sección que explican las reglas para obtener cobertura de medicamentos. El capítulo 6,
“Cuánto paga por sus medicamentos con receta de la Parte D”, brinda más información
sobre la cobertura de medicamentos y lo que debe pagar.
Tenga en cuenta lo siguiente: Cuando ingresa en un centro de enfermería especializada,
su membrecía en el plan”, se explica cómo puede abandonar nuestro plan e inscribirse en otro plan de Medicare).
Sección 9.2
¿ Qué ocurre si reside en un centro de atención a
largo plazo?
Generalmente, un centro de atención a largo plazo (LTC), como los asilos de ancianos, cuentan con su propia farmacia o con alguna que suministre los medicamentos para todos sus pacientes. Si reside en un centro de LTC, puede obtener sus medicamentos con receta a través de la farmacia del centro, siempre que forme parte de nuestra red.
Consulte la Lista de proveedores y farmacias del plan para saber si la farmacia de su centro de atención a largo plazo forma parte de nuestra red. Si no es así, o si necesita más información, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono figuran al final de este manual).
¿Qué ocurre si reside en un centro de LTC y pasa a ser miembro del plan?
Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o tiene algún tipo de restricción, el plan cubrirá un suministro temporal del medicamento durante los primeros 90 días de su membrecía. El suministro total será para 98 días como máximo o menos si su receta indica menos días. (Tenga en cuenta que es posible que la farmacia del centro de atención a largo plazo brinde los medicamentos en pequeñas cantidades por vez para evitar su derroche). Si es miembro del plan desde hace más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o si el plan aplicó restricciones a la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro para 31 días o menos si su receta indica menos días. Durante el tiempo que reciba el suministro temporal de un medicamento, debe decidir junto con su proveedor qué hacer una vez que dicho medicamento se le termine. Quizá exista un medicamento cubierto diferente en el plan que pueda servirle. Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento como a usted le gustaría. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en la sección 6.4 del capítulo 9 se explica qué se debe hacer.
Sección 9.3
¿ Qué ocurre si también recibe cobertura de
medicamentos a través de un plan de grupo de
empleador o jubilación?
¿Actualmente tiene alguna otra cobertura de medicamentos con receta a través de un grupo de empleador o jubilación (o el de su cónyuge)? Si es así, comuníquese con el
administrador de beneficios de ese grupo. Puede ayudarlo a determinar cómo funcionará
la cobertura de medicamentos con receta actual con nuestro plan.
En general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos con receta que obtendrá de nosotros será secundaria a la cobertura de un grupo de empleador o jubilación. Eso quiere decir que su cobertura grupal pagaría primero.
Nota especial sobre la cobertura acreditable:
Cada año su grupo de empleador o jubilación debe enviarle una notificación en la que le informe si su cobertura de medicamentos con receta para el siguiente año calendario es acreditable y las opciones que tiene para la cobertura de medicamentos.
medicamentos de la que se espera que pague, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare.
Conserve estas notificaciones sobre la cobertura acreditable, ya que puede
necesitarlas después. Si se inscribe en un plan de Medicare que incluye la cobertura de medicamentos de la Parte D, es posible que necesite estas notificaciones para demostrar que mantiene una cobertura acreditable. Si no ha recibido un aviso sobre la cobertura acreditable del plan de su grupo de empleador o jubilación, puede obtener una copia del administrador de beneficios de su plan de empleador, jubilación o sindicato.
Sección 9.4
¿ Qué ocurre si se encuentra en un centro para
enfermos terminales certificado por Medicare?
Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro para enfermos terminales y por nuestro plan al mismo tiempo. Si está inscrito en un centro para enfermos terminales de Medicare y necesita medicamentos contra las náuseas, laxantes, analgésicos o contra la ansiedad que no estén cubiertos por su centro para enfermos terminales porque no se vinculan con su enfermedad terminal y afecciones relacionadas, nuestro plan debe recibir —antes de poder cubrir el medicamento— una notificación de parte de un proveedor del centro para enfermos terminales o de la persona autorizada para recetar que especifique que el medicamento no está relacionado. Para evitar las demoras en la entrega de los medicamentos no relacionados con la enfermedad terminal que deberían ser cubiertos por nuestro plan, antes de solicitar el medicamento en la farmacia, puede solicitarle al proveedor de su centro para enfermos terminales o a la persona autorizada para recetar que se aseguren de que recibamos la notificación en la que se especifica que el medicamento no está relacionado.
Si usted decide revocar su elección de centro para enfermos terminales o si recibe el alta del centro, nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos. Para evitar demoras en la farmacia cuando finalice su beneficio de centro para enfermos terminales de Medicare, debe presentarle a la farmacia la documentación para verificar su alta o la revocación de su elección. Consulte las partes previas de esta sección que explican las reglas para obtener cobertura de medicamentos según la Parte D. El capítulo 6, "Cuánto paga por sus
medicamentos con receta de la Parte D", brinda más información sobre la cobertura de
medicamentos y lo que debe pagar.