4.3 Reasoning with conditioning
4.3.3 Observation hoisting
Nosotros nos aseguraremos de que toda información, registros, datos y elementos de los datos relacionados con usted, usados por nuestra organización, empleados, subcontratistas y asociados de negocios, sean protegidos en contra de ser revelados sin autorización en conformidad con 305 ILCS 5/11-9, 11-10, y 11-12; 42 USC 654(26); 42 CFR Parte 431, Subparte F; y 45 CFR Parte 160 y 45 CFR Parte 164, Subpartes A y E.
Nosotros estamos obligados por ley a proporcionarle a usted un Aviso que describa cómo podría usarse y revelarse información sobre su salud y cómo podría usted obtener dicha información. Por favor revise cuidadosamente este Aviso de Prácticas de Privacidad. Si tiene usted cualquier pregunta, llame a Servicios al Miembro al 1-866-600-2139 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana.
Capítulo 12: Definiciones de palabras importante
Activities of daily living / Actividades de la vida cotidiana: Las cosas que la gente hace durante un día
normal, como comer, usar el baño, vestirse, bañarse, o lavarse los dientes.
Aid paid pending / Pago de ayuda pendiente: Usted puede continuar recibiendo sus beneficios
mientras espere una decisión con respecto a una apelación o una audiencia justa. Esta cobertura continua se llama “pago de ayuda pendiente”.
Ambulatory surgical center / Centro quirúrgico ambulatorio: Una instalación que provee cirugía para
pacientes externos a pacientes que no necesitan atención en el hospital y que no se espera que necesiten más de 24 horas de atención.
Appeal / Apelación: Una manera en la que usted puede disputar una acción de parte nuestra si usted
cree que hemos cometido un error. Usted puede pedirnos que cambiemos una decisión de cobertura registrando una apelación. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluyendo cómo hacer una apelación.
Balance billing / Facturación del saldo: Una situación en la cual un proveedor (como un doctor o un
hospital) le cobra a una persona una cantidad mayor de la cantidad de costos compartidos del plan por los servicios. Nosotros no les permitimos a los proveedores que le “facturen el saldo” a usted. Llame a Servicios al Miembro si recibe cualquier factura o cobro que usted no entienda.
Brand name drug / Medicamento de marca: Un medicamento de prescripción que es hecho y vendido
por la compañía que originalmente hizo el medicamento. Los medicamentos de marca tienen los mismos ingredientes que las versiones genéricas de los medicamentos. Lo medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otras compañías farmacéuticas.
Care plan / Plan de atención: Un plan desarrollado por usted y su administrador/a de caso que
describe qué necesidades médicas, de la salud de la conducta, sociales y funcionales tiene usted, e identifica metas y servicios para satisfacer dichas necesidades.
Care Team / Equipo de atención: Un equipo de atención, dirigido por un/a administrador/a de caso,
puede incluir doctores, enfermeras, consejeros u otros profesionales que están allí para ayudarle a usted a desarrollar un plan de atención que asegure que usted recibirá la atención que necesita.
Case manager / Administrador/a de caso: Una persona principal que trabaja con usted, con el plan de
salud, y con sus proveedores para asegurarse que usted obtenga la atención que necesita.
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) / Centros para Servicios de Medicare & Medicaid:
La agencia federal a cargo de Medicare. El Capítulo 2 explica cómo contactar a CMS.
Complaint / Queja: Una declaración por escrito o verbal diciendo que usted tiene un problema o una
inquietud con respecto a su cobertura de servicios o atención. Esto incluye cualquier inquietud sobre la calidad de su atención, de los proveedores de nuestra red, o de las farmacias de nuestra red. El nombre formal para “hacer una queja” es “registrar una queja”.
Comprehensive outpatient rehabilitation facility (CORF) / Instalación integral de rehabilitación
para pacientes externos: Una instalación que proporciona principalmente servicios de rehabilitación
después de una enfermedad, accidente u operación mayor. Provee una variedad de servicios, incluyendo terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional, terapia del habla, y servicios de evaluación del ambiente del hogar.
Coverage decision / Decisión de cobertura: Una decisión relacionada con los beneficios que cubrimos.
Esto incluye decisiones sobre medicamentos y servicios cubiertos o la cantidad que pagaremos por sus servicios de salud. El Capítulo 9 explica cómo pedirnos una decisión de cobertura.
Covered drugs / Medicamentos cubiertos: El término que usamos para significar todo medicamento
de prescripción cubierto por nuestro plan.
Covered services / Servicios cubiertos: El término general que usamos para significar todo el cuidado
de la salud, los servicios y apoyos a largo plazo, los suministros, medicamentos de prescripción y sin prescripción, equipo y otros servicios cubiertos por nuestro plan.
Disenrollment / Desafiliación: El proceso de dar por terminada su membresía en nuestro plan. La
desafiliación puede ser voluntaria (por su propia decisión) o involuntaria (no por su propia decisión).
Durable medical equipment / Equipo médico duradero: Ciertos artículos que su médico ordena para
que usted los use en casa. Ejemplos son andaderas, sillas de ruedas, o camas de hospital.
Emergency / Emergencia: Una condición médica que una persona seglar con un conocimiento
promedio de salud y medicina, podría esperaría que sea tan seria que si no se obtiene atención médica de inmediato podría resultar en la muerte, en disfunción seria de un órgano o de parte del cuerpo, o en daño a la función de una parte del cuerpo, o, con respecto a una mujer embarazada, podría poner la salud física o mental de ella o de su bebé no nato en grave peligro. Los síntomas médicos de una emergencia incluyen dolor severo, dificultad para respirar, o sangrado incontrolable.
Emergency care / Atención de emergencia: Servicios cubiertos provistos por un proveedor capacitado
para brindar servicios de emergencia y que sean necesarios para tratar una emergencia médica.
Exception / Excepción: Permiso para obtener cobertura para un medicamento que normalmente no
esté cubierto o para usar el medicamento sin ciertas reglas y limitaciones.
Extra Help / Ayuda Extra: Un programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos
limitados a pagar por los medicamentos de prescripción de la Parte D de Medicare. A la Ayuda Extra también se le llama “Subsidio para Bajos Ingresos” o “LIS” por sus siglas en inglés.
Fair hearing / Audiencia justa: Una oportunidad para que usted exponga su problema ante la corte y
muestre que la decisión que nosotros tomamos está equivocada.
Generic drug / Medicamento genérico: Un medicamento de prescripción que está aprobado por el
gobierno federal para utilizarse en lugar de un medicamento de marca. Un medicamento genérico tiene los mismos ingredientes que un medicamento de marca. Normalmente es más económico y funciona tan bien como el medicamento de marca.
Grievance / Queja: Una queja que usted hace con respecto a nosotros o de uno de los proveedores o
farmacias de nuestra red.
Health plan / Plan de salud: Una organización formada por doctores, hospitales, farmacias,
proveedores de servicios de largo plazo y otros proveedores. También tiene administradores de casos para ayudarle a usted a administrar a todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan en conjunto para proveerle la atención que usted necesita.
Health assessment / Evaluación de la salud: Una revisión del historial médico y de la condición actual de
un miembro del plan. Se usa para determinar la salud del/la paciente y cómo puede cambiar en el futuro.
Home health aide / Asistente de salud en el hogar: Una persona que provee servicios que no requieren
las habilidades de una enfermera o terapeuta con licencia, para ayudar con el cuidado personal (como bañarse, usar el baño, vestirse o hacer los ejercicios que se le han prescrito). Las personas que son asistentes de salud en el hogar no tienen licencia como enfermero/a ni proporcionan terapia.
Hospice / Hospicio: Un programa de atención y apoyo para personas con pronósticos de desahuciadas,
para ayudarles a vivir confortablemente. Un pronóstico de desahuciado significa que se espera que una persona que tiene una enfermedad mortal tenga seis meses o menos por vivir. Un/a miembro que tenga un pronóstico de desahuciado/a tiene derecho de elegir la atención de hospicio. Un equipo de profesionales y proveedores de atención especialmente capacitados proveen la atención para la persona en forma integral, incluyendo necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales. Aetna Better Health Premier Plan debe darle a usted una lista de instalaciones que ofrecen atención de hospicio en su área geográfica.
Inpatient / Paciente interno: Término usado cuando se le ha admitido formalmente a usted al hospital
para recibir servicios médicos profesionales. Si no se le ha admitido formalmente, se le podría considerar paciente externo en lugar de paciente interno aún cuando haya pasado la noche en el hospital.
List of Covered Drugs (Drug List) / Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos):
Una lista de medicamentos de prescripción cubiertos por el plan. El plan escoge los medicamentos en esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La Lista de Medicamentos le explica a usted si hay alguna regla que debe seguir para obtener sus medicamentos. A la Lista de Medicamentos en
ocasiones se le llama “formulario.”
Long‑term services and supports (LTSS) / Servicios y apoyos a largo plazo: Los servicios y apoyos a
largo plazo incluyen Servicios de Exención de Cuidado a Largo Plazo y Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad (HCBS por sus siglas en inglés). Los programas HCBS pueden ofrecer servicios que le
ayudarán a usted a permanecer en su hogar y en su comunidad.
Low‑income subsidy (LIS) / Subsidio para Bajos Ingresos (LIS): Vea “Ayuda Extra”.
Medicaid (or Medical Assistance) / Medicaid (o Asistencia Médica): Un programa operado por el
gobierno federal y por el estado que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar por servicios a largo plazo y apoyos y costos médicos. Cubre servicios extra y medicamentos no cubiertos por Medicare. Los programas de Medicaid varían de estado a estado, pero cubren la mayoría de los gastos para la salud si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid. Vea el Capítulo 2 para
Medically necessary / Médicamente necesario: Esto describe los servicios que se necesitan para
prevenir, diagnosticar, o tratar su condición médica o para mantener su estado de salud actual. Esto incluye atención que previene que usted tenga que ir a un hospital o a un hogar de reposo. También significa que los servicios, suministros, o medicamentos reúnen los estándares de práctica médica o que son necesarios de otra forma en conformidad con las reglas de cobertura actuales de Medicare o Medicaid de Illinois.
Medicare / Medicare: El programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad ó
mayores, algunas personas menores de 65 años de edad con ciertas discapacidades, y personas en la última etapa de enfermedad renal (generalmente aquellos con falla permanente de los riñones que necesitan diálisis o trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a través del plan Original de Medicare o de un plan de atención administrada (vea “Health Plan / Plan de Salud”).
Medicare‑covered services / Servicios cubiertos por Medicare: Servicios cubiertos por la Parte A y la
Parte B de Medicare. Todos los planes de salud de Medicare, incluyendo nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que cubren la Parte A y la Parte B de Medicare.
Medicare‑Medicaid enrollee / Miembro de Medicare-Medicaid: Una persona que califica para la
cobertura de Medicare y Medicaid. A un/a miembro de Medicare-Medicaid también se le llama “beneficiario/a con elegibilidad doble”.
Medicare Part A / Parte A de Medicare: El programa de Medicare que cubre la mayoría de la atención
médicamente necesaria en el hospital, en instalaciones de enfermería especializada, salud en el hogar y atención de hospicio.
Medicare Part B / Parte B de Medicare: El programa de Medicare que cubre servicios (como pruebas
de laboratorio, cirugías, y consultas con el doctor) y suministros (como sillas de ruedas y andaderas) que sean médicamente necesarios para tratar una enfermedad o condición. La Parte B de Medicare
también cubre muchos servicios preventivos y servicios de revisión.
Medicare Part C / Parte C de Medicare: El programa de Medicare que permite a las compañías
privadas de seguro de salud que proporcionen beneficios de Medicare a través de un plan Medicare Advantage Plan.
Medicare Part D / Parte D de Medicare: El programa de beneficios de Medicare para medicamentos de
prescripción. (Nosotros le llamamos a este programa “Parte D” en forma abreviada.) La Parte D cubre medicamentos de prescripción, vacunas, y algunos suministros para pacientes externos no cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare o por Medicaid. Aetna Better Health Premier Plan incluye la Parte D de Medicare.
Medicare Part D drugs / Medicamentos de la Parte D de Medicare: Los medicamentos que pueden
estar cubiertos bajo la Parte D de Medicare. El Congreso excluyó de cobertura específicamente ciertas categorías de medicamentos bajo la Parte D. Es posible que Medicaid cubra algunos de esos medicamentos.
Member (member of our plan, or plan member) / Miembro (miembro de nuestro plan, o miembro
del plan): Una persona con Medicare y Medicaid que califique para obtener servicios cubiertos, quien
se ha inscrito en nuestro plan, y cuya inscripción haya sido confirmada por los Centros para Servicios de Medicare & Medicaid (CMS) y por el estado.
Member Handbook and Disclosure Information / Manual del Miembro y Revelación de Información:
Este documento, junto con su forma de inscripción y cualquier otro adjunto, otra cláusula, u otros documentos selectos de cobertura opcional, que expliquen su cobertura, lo que nosotros debemos hacer, sus derechos, y lo que usted debe hacer como miembro de nuestro plan.
Member Services / Servicios al Miembro: Un departamento dentro de nuestro plan responsable por
contestar sus preguntas en cuanto a su membresía, beneficios, quejas, y apelaciones. Vea el Capítulo 2 para información sobre cómo contactar a Servicios al Miembro.
Model of care / Modelo de atención: El programa de administración de atención que reúne todos los
elementos de su plan de atención, incluyendo las herramientas de evaluación del riesgo a la salud, al/la administrador/a de atención que se le asignó, así como a beneficios y programas del plan y de la
comunidad, a fin de proveer la atención y los servicios necesarios para mejorar su salud en general.
Network pharmacy / Farmacia de la red: Una farmacia (botica) que ha accedido a surtir las
prescripciones para los miembros de nuestro plan. Las llamamos “farmacias de la red” porque han accedido a trabajar con nuestro plan. En la mayoría de casos, sus prescripciones están cubiertas solamente si las surte en una de las farmacias de nuestra red.
Network provider / Proveedor de la red: “Proveedor” es el término general que usamos para doctores,
enfermeras, y otras personas que le proveen servicios y atención a usted. El término también incluye a hospitales, agencias de salud en el hogar, clínicas, y otros lugares que le proveen a usted servicios del cuidado de la salud, equipo médico, y apoyos y servicios a largo plazo. Ellos cuentan con licencia o están certificados por Medicare y por el estado para ofrecer servicios para el cuidado de la salud. Nosotros los llamamos “proveedores de la red” cuando ellos acceden a trabajar con el plan de salud y aceptan nuestro pago y no les cobran cantidades extra a nuestros miembros. Mientras usted sea miembro de nuestro plan, debe usar a proveedores de la red para obtener los servicios cubiertos. También llamamos a los proveedores de la red “proveedores del plan.”
Nursing home or facility / Casa o instalación de reposo: Un lugar que proporciona cuidado para
personas que no pueden recibir su cuidado en casa pero que no necesitan estar en el hospital.
Ombudsman / Mediador: Una oficina en su estado que le ayuda en caso de que usted esté teniendo
problemas con nuestro plan. Los servicios del Mediador son gratuitos.
Organization Determination / Determinación de la Organización: El plan ha tomado una determinación
de la organización cuando el plan o uno de sus proveedores toma una decisión con respecto a si los servicios están cubiertos o a cuánto debe usted pagar por servicios que estén cubiertos. A las determinaciones de la organización se les llama “decisiones de cobertura” en este manual. El Capítulo 9 explica cómo pedirnos una decisión de cobertura.
Original Medicare (traditional Medicare or fee‑for‑service Medicare) / Plan Original de Medicare
(Medicare tradicional o Medicare de cuota por servicio): El plan Original de Medicare es ofrecido por
el gobierno. Bajo el plan Original de Medicare, los servicios de Medicare son cubiertos pagando a los doctores, hospitales, y otros proveedores de cuidado de la salud cantidades que han sido fijadas por el Congreso. Usted puede ver a cualquier doctor, hospital, u otro proveedor del cuidado de la salud que acepte Medicare. El plan Original de Medicare tiene dos partes: la Parte A (seguro de hospital) y la Parte B (seguro para medicamentos). El plan Original de Medicare está disponible en todas partes en los Estados Unidos. Si usted no desea estar en nuestro plan, usted puede escoger al plan Original de Medicare.
Out‑of‑network pharmacy / Farmacia fuera de la red: Una farmacia que no ha accedido a trabajar
con nuestro plan para coordinar o proveer medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. La mayoría de los medicamentos que usted obtiene de farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan a menos que aplique ciertas condiciones.
Out‑of‑network provider or Out‑of‑network facility / Proveedor fuera de la red o Instalación fuera
de la red: Un proveedor o una instalación que no sea empleado/a, poseído/a u operado/a por nuestro
plan, y que no esté bajo contrato para proveer servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. El Capítulo 3 explica lo que son proveedores o instalaciones fuera de la red.
Primary care provider (PCP) / Proveedor de cuidado primario: Su proveedor de cuidado primario es el
doctor u otro proveedor a quien usted ve primero para la mayoría de los problemas de salud. Dicho doctor se asegura de que usted reciba la atención que necesita para mantenerse saludable. Él o ella también podría hablar con otros médicos y proveedores de servicios para la salud sobre su atención y recomendar que ellos le vean a usted. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe ver primero a su proveedor de cuidado primario antes de ver a cualquier otro proveedor del cuidado para la salud. Vea el Capítulo 3 para información sobre cómo obtener atención médica de proveedores de cuidado primario.
Prior authorization / Autorización previa: Aprobación que se necesita antes de que usted pueda obtener
ciertos servicios o medicamentos. Algunos servicios médicos de la red solamente son cubiertos si su médico u otro proveedor de la red obtienen autorización previa de nuestro plan. Los servicios cubiertos que requieren autorización previa están marcados en la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4. Algunos medicamentos son cubiertos solamente si usted obtiene autorización previa de nosotros. Los medicamentos cubiertos que requieren aprobación previa están marcados en la Lista de Medicamentos Cubiertos.
Prosthetics and Orthotics / Prótesis y aparatos ortopédicos: Éstos son dispositivos médicos
ordenados por su doctor u otro proveedor del cuidado de la salud. Los artículos cubiertos incluyen, pero no están limitados a aparatos ortopédicos para brazos, espalda, y cuello; extremidades artificiales, ojos artificiales; y dispositivos necesarios para reemplazar una parte o función interna del cuerpo,
incluyendo suministros de ostomía y terapia nutricional enteral y parenteral.
Quality Improvement Organization (QIO) / Organización para el mejoramiento de la calidad: Un
grupo de doctores y otros expertos del cuidado de la salud que ayudan a mejorar la calidad del cuidado para las personas con Medicare. A ellos les paga el gobierno federal para que revisen y mejoren el cuidado que se da a los pacientes. Vea el Capítulo 2 para información sobre cómo contactar a la organización QIO en su estado.
Quantity limits / Límites de cantidad: Un límite en la cantidad de un medicamento que usted puede recibir.
Los límites pueden ser en la cantidad del medicamento que nosotros cubrimos por cada prescripción.
Rehabilitation services / Servicios de rehabilitación: Tratamiento que usted recibe para recuperarse
de una enfermedad, de un accidente o de una cirugía mayor. Vea el Capítulo 4 para conocer más sobre los servicios de rehabilitación.