Si desea que cubramos sus servicios hospitalarios para pacientes internados durante un tiempo más prolongado, debe solicitar una apelación. Una Organización para la mejora de la calidad realizará la revisión de la apelación de Nivel 1 para ver si su fecha prevista del alta es médicamente apropiada para usted. En Ohio, la Organización para la mejora de la calidad se llama KEPRO. Para presentar una apelación para cambiar su fecha de alta, llame a KEPRO al: 1‑855‑408‑8557.
En resumen: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar la fecha del alta
Llame a la Organización para la mejora de la calidad de su estado al 1‑855‑408‑8557 y solicite una “revisión rápida”.
Llame antes de dejar el hospital y antes de su fecha prevista del alta.
¡Llame de inmediato!
Llame a la Organización para la mejora de la calidad antes de retirarse del hospital y no
después de su fecha prevista del alta. Un mensaje
importante de Medicare sobre sus derechos contiene
información sobre cómo contactarse con la Organización para la mejora de la calidad.
Si llama antes de retirarse, se lo autorizará a permanecer en el hospital después de la fecha prevista del alta sin que deba pagar por
ello, mientras espera la decisión sobre su
apelación por parte de la Organización para la mejora de la calidad.
Si no llama para presentar una apelación y decide quedarse en el hospital después de la fecha prevista del alta, es posible que deba pagar todos los costos correspondientes a la atención hospitalaria que reciba con posterioridad a la fecha prevista del alta.
Si se vence el plazo para ponerse en contacto con la Organización para la mejora de la calidad sobre su apelación, puede presentarla directamente ante nuestro plan. Para obtener información
MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health of Ohio Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
OH-16-09-08
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974, opción 1 (TTY: 711),
durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Si necesita hablar con su administrador de atención, llame
al 1-855-364-0974, opción 5 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Estas llamadas
son gratuitas. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio.
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Queremos asegurarnos de que comprenda lo que debe hacer y los plazos.
Pida ayuda si la necesita. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en cualquier momento,
llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑855‑364‑0974, opción 1 (TTY: 711),
durante las 24 horas, los 7 días de la semana. También puede llamar al Defensor del pueblo de MyCare Ohio al 1‑800‑282‑1206 (Servicio de retransmisión de Ohio: 1‑800‑750‑0750). ¿Qué es la Organización para la mejora de la calidad?
Es un grupo de médicos y otros profesionales de salud a los que les paga el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. El gobierno federal les paga para que verifiquen y ayuden a mejorar la calidad de la atención que se les brinda a las personas que tienen Medicare.
Solicite una “revisión rápida”
Debe pedirle a la Organización para la mejora de la calidad que efectúe una “revisión rápida” del alta.
Pedir una “revisión rápida” significa que le pide a la organización que use plazos rápidos para una apelación en lugar de los plazos estándar.
El término legal para una “revisión rápida” es “revisión inmediata”.
¿Qué sucede durante la revisión rápida?
Los revisores de la Organización para la mejora de la calidad le preguntarán a usted o a su
representante por qué creen que debería continuar la cobertura después de la fecha prevista del alta. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea.
Los revisores consultarán sus registros médicos, hablarán con su médico y revisarán toda la información relacionada con su hospitalización.
Antes del mediodía del día después de que los revisores nos informen sobre su apelación, usted recibirá una carta en la que se indicará su fecha prevista del alta. En la carta, se explicarán las razones por las que su médico, el hospital y nosotros consideramos que es adecuado que reciba el alta en esa fecha.
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974, opción 1 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Si necesita hablar con su administrador de atención, llame
al 1-855-364-0974, opción 5 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Estas llamadas
son gratuitas. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio.
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El término legal para la explicación por escrito es “Aviso detallado del alta”.
Puede obtener una muestra llamando al Departamento de Servicios para miembros al
1‑855‑364‑0974, opción 1 (TTY 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana.
Puede llamar al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048. O puede ver un aviso de muestra en línea en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare‑General‑Information/BNI/ HospitalDischargeAppealNotices.html
¿Qué sucede si aceptan su apelación?
Si la Organización para la mejora de la calidad acepta su apelación, debemos seguir cubriendo sus
servicios hospitalarios durante el tiempo que sean médicamente necesarios. ¿Qué sucede si rechazan su apelación?
Si la Organización para la mejora de la calidad rechaza su apelación, significa que la fecha prevista
del alta es médicamente apropiada. En caso de que esto suceda, nuestra cobertura para los servicios hospitalarios para pacientes internados finalizará al mediodía del día posterior al día en que la Organización para la mejora de la calidad le dé su respuesta a la apelación.
Si la Organización para la mejora de la calidad rechaza su apelación y usted decide permanecer en
el hospital, deberá pagar la continuación de su hospitalización. El costo de la atención hospitalaria que es posible que tenga que pagar comienza al mediodía del día posterior a que la Organización para la mejora de la calidad le dé la respuesta.
Si la Organización para la mejora de la calidad rechaza su apelación y usted permanece en el hospital después de su fecha prevista del alta, puede presentar una apelación de Nivel 2.
MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health of Ohio Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974, opción 1 (TTY: 711),
durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Si necesita hablar con su administrador de atención, llame
al 1-855-364-0974, opción 5 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Estas llamadas
son gratuitas. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio.
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