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Quejas

¿Qué debo hacer si tengo una queja? ¿A quién llamo?

Deseamos ayudarle. Si tiene una queja, llámenos al número de llamada gratuita al 1-800-359-5613 para contarnos su problema. Un Defensor del miembro de CHRISTUS Health Plan le puede ayudar a presentar una queja. La mayoría de veces, le podemos ayudar de inmediato o dentro de unos días.

¿Puede alguien de CHRISTUS Health Plan ayudarme a presentar una queja?

El Defensor del miembro puede ayudarle a presentar una queja. El Defensor del miembro anotará su inquietud. También puede enviar una queja por escrito al Defensor del miembro a:

CHRISTUS Health Plan Atención: Member Advocate PO Box 169001

Irving, TX 75016

o llame al número de llamada gratuita al 1-800-359-5613

¿Cuánto tiempo tomará procesar mi queja? ¿Cuáles son los requisitos y los plazos para presentar una queja? Cuando recibamos su queja, le enviaremos una carta en un plazo de cinco (5) días para informarle que ya la recibimos. Le enviaremos otra carta en un plazo de treinta (30) días a partir de la fecha en que recibamos su queja que le dará los resultados.

Si no estoy satisfecho con el resultado, ¿con quién más me puedo comunicar?

Si no está feliz con el resultado de su queja, nos puede llamar al 1-800-359-5613 y solicitar una apelación. También puede solicitar una apelación de una resolución de queja por escrito a:

CHRISTUS Health Plan Atención: Member Advocate PO Box 169001

Irving, TX 75016

o llame al número de llamada gratuita al 1-800-359-5613

¿Tengo el derecho a reunirme con un panel de apelaciones de queja?

En un plazo de cinco (5) días después de obtener su solicitud para una apelación, el Defensor del miembro le enviará una carta para dejarle saber que recibimos su apelación. El Panel de apelaciones revisará la información que envió y hablará sobre su caso. No es un Tribunal de justicia. Tiene derecho de presentarse ante el Panel de apelaciones en un lugar específico para hablar sobre la apelación por escrito que nos envió. Cuando tomemos la decisión sobre su apelación, le enviaremos una respuesta por escrito en un plazo de treinta (30) días después de recibir su apelación.

Si no está satisfecho con la respuesta a su reclamo, también puede quejarse ante el Departamento de Seguro de Texas si llama al número de llamada gratuita al 1-800-252-3439. Si desea hacer su solicitud por escrito, envíela a:

Texas Department of Insurance Texas Department of Insurance

Proceso de apelación

Apelación

¿Qué puedo hacer si mi médico solicita un servicio o medicamento para mí que está cubierto pero que CHRISTUS Health Plan deniega o limita?

Si denegamos o limitamos la solicitud de su médico para un servicio o medicamento cubierto para usted, tiene derecho a solicitar una apelación. Usted o su médico nos pueden enviar más información para mostrar por qué no acepta la decisión. Puede llamarnos y solicitar una apelación. El Defensor del miembro anotará la información y se la enviará para que la revise. Se puede enviar una apelación por escrito a:

CHRISTUS Health Plan Atención: Member Advocate PO Box 169001

Irving, TX 75016

¿Cómo sabré que denegaron los servicios?

Si deniegan los servicios, usted y su médico recibirán una carta que le indicará el motivo de la denegación. La carta también le indicará cómo presentar una apelación y cómo solicitar una revisión por parte de una Organización de revisión independiente (Independent Review Organization, IRO).

¿Cuáles son los plazos para el proceso de apelación?

Puede apelar una decisión de denegar los servicios, en cualquier momento después que le informen la decisión. El plazo para la resolución de la apelación dependerá del tipo de servicios que han sido denegados. Si está en el hospital o ya está recibiendo los servicios que se limitaron o denegaron, puede llamar y solicitar una apelación acelerada. El proceso de apelación acelerada se explica en la página siguiente.

Para una apelación estándar, el Defensor del miembro le enviará una carta en un plazo de cinco (5) días de recibida su solicitud de una Apelación, para informarle que recibimos su apelación. Enviaremos toda la información disponible a un médico que no participó al tomar la primera decisión. Obtendrá una respuesta por escrito sobre su apelación en un plazo de treinta (30) días después de que recibamos la apelación.

¿Cuándo tengo derecho a solicitar una apelación?

Si no está de acuerdo con la decisión que tomamos, puede solicitarnos una apelación. No tiene derecho a una apelación si los servicios que solicitó no están cubiertos bajo el programa CHIP o si se realiza un cambio en la ley estatal o federal, que afecta a los miembros de CHIP.

¿Debo presentar mi solicitud por escrito?

Su solicitud no tiene que presentarse por escrito. Puede solicitar una apelación si nos llama al número de llamada gratuita que aparece en su tarjeta de identificación y solicitar un Defensor del miembro. Escribiremos lo que nos dice y se lo enviaremos para que lo revise.

¿Puede alguien de CHRISTUS Health Plan ayudarme a presentar una apelación?

Puede obtener ayuda para presentar una apelación si nos llama al número de llamada gratuita al 1-800-359-5613 o si escribe a: CHRISTUS Health Plan

Atención: Member Advocate PO Box 169001

Irving, TX 75016

El Defensor del miembro escuchará su apelación y le indicará las normas. El Defensor del miembro contestará sus preguntas y verá que recibe un trato justo.

Proceso de apelación acelerada