Optimization & Input Decisions

La RPM en una gestación pretérmino (PRPM) supone una situación de mayor riesgo que en un embarazo a término, dadas las graves consecuencias que pueden derivarse de la prematuridad fetal (mayores cuanto menor sea la EG). En estos casos, cuanto más tiempo se espere para finalizar la gestación mayor madurez fetal será alcanzada, pero al mismo tiempo mayor riesgo de infección se afrontará.

En los casos de PRPM se produce una infección intraamniótica clínicamente evidente en el 13-60% de pacientes, con mayor incidencia cuanta menor es la EG. Asímismo, en un 4-12% de casos de PRPM sucede un abruptio placentae. Las secuelas maternas son infrecuentes.

Las complicaciones más significativas son las derivadas de la prematuridad, siendo la más prevalente el distrés respiratorio. Con menor frecuencia aparecen infecciones neonatales, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante. Asímismo, se asocia a mayor riesgo de trastornos del desarrollo neurológico 42,80.

En el manejo de las gestantes con PRPM es recomendable un control periódico ecográfico del volumen de LA y monitorización cardiotocográfica fetal periódica. En estos casos la longitud cervical, medida mediante ecografía endovaginal, parece guardar relación directa con el tiempo hasta el parto (mayor tiempo hasta el parto conforme mayor longitud cervical) 42.

No está establecido si el uso de fármacos tocolíticos debe ser profiláctico o sólo emplearse en caso de aparición de contracciones uterinas 42.

Existe consenso en el empleo de antibioterapia profiláctica, dadas las severas consecuencias que una infección podría tener en estos casos. Los gérmenes a evitar y las pautas antibióticas son las mismas descritas en el apartado anterior 42,71,76-79.

En las gestaciones con diagnóstico de RPM por debajo de 34 sg se debe realizar, de manera general:

- Maduración pulmonar fetal con corticoterapia (2 dosis intramusculares (im) de 12 mg de betametasona separadas 24 horas), pauta que ha demostrado reducir la incidencia neonatal de síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante, sin tener efectos negativos sobre la tasa de infección maternofetal 17,60.

- Reposo relativo.

- Antibioterapia profiláctica, mantenida al menos una semana (las primeras 48h vía iv y los siguientes 5 días vía oral).

- Actitud expectante (respecto a la finalización electiva de la gestación) salvo que aparezcan signos de infección (debatido en gestaciones de 32-34 sg).

- Monitorización cardiotocográfica periódica.

- Realización de hemograma, PCR, sedimento de orina y cultivo vaginal a las 24h del ingreso. Si la evolución es normal (sin signos de infección), repetirlo semanalmente hasta que esté indicada la finalización de la gestación.

- Despistaje diario de signos de infección (temperatura superior a 38ºC, dolor en zona uterina, taquicardia fetal o materna, etc).

- Es también frecuente la realización periódica del perfil biofísico fetal de Manning 17.

Esta actitud es recomendada, en términos generales, aun en aquellos casos en los que se demuestre la madurez fetal (técnicas ya comentadas previamente en el apartado 1.4.6) 17,60.

En las gestaciones por debajo de las 32 sg la actitud universal consiste en continuar con un manejo expectante tras completar la maduración pulmonar (corticoterapia), con reposo, monitorización cardiotocográfica periódica, control analítico semanal descrito previamente, despistaje diario de signos de infección y antibioterapia profiláctica ya descrita 17,60.

En las gestaciones entre 24 y 31 sg existen además datos que avalan el empleo de sulfato de magnesio iv en dosis iniciales de 6 g y después 2 g/h de mantenimiento durante 24h en el momento en el que se sospecha la necesidad o el peligro de parto prematuro inminente, como método protector del SNC del feto (reducción del número de casos de daño cerebral moderado o severo; RR: 0,55) 17,81.

El manejo de las gestaciones de más de 32 semanas (entre 32 y 34 sg) tras completar la maduración pulmonar es objeto de debate. Algunos centros propugnan una actitud expectante con el objetivo de lograr una mayor madurez fetal. Otros autores prefieren la finalización electiva de la gestación, basándose en que la madurez fetal es suficiente y sin embargo existe un elevado riesgo de infección si se realizara manejo expectante. Según el protocolo vigente en el momento de realizar este estudio en la Sección de Patología Obstétrica del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) de Zaragoza, en estos casos, tras completar la maduración pulmonar, se finalizaba electivamente la gestación mediante el método más adecuado en cada caso.

En las gestaciones entre las 34 y las 37 sg existe diversidad de opiniones respecto a la actitud a seguir: finalización electiva de la gestación o manejo expectante durante un periodo variable de tiempo y antibioterapia profiláctica durante al menos una semana si no aparecen signos de infección (pautas descritas en el apartado anterior). Según el protocolo establecido en la Sección de Patología Obstétrica del HUMS de Zaragoza durante la realización de este estudio, en estos casos se realizaba antibioterapia profiláctica y finalización electiva de la gestación mediante la vía más adecuada.

En términos generales, la decisión de finalizar la gestación o mantener una actitud expectante hasta alcanzar las 36-37 sg debería basarse en los resultados perinatales de cada centro 42.

El manejo más adecuado de las gestaciones con RPM por debajo de las 37 sg está así aún por definir. Hartling y cols.82 concluyeron en su metaanálisis que la inducción de parto puede suponer un descenso del número de casos de sepsis neonatal, un acortamiento de la estancia materna en el hospital y un descenso en la incidencia de corioamnionitis en los casos de finalización electiva de la gestación, sin diferencias en otras variables como el número de cesáreas o las tasas de distrés respiratorio neonatal, frente al manejo expectante. No obstante la evidencia disponible es aún insuficiente para determinar una pauta de actuación generalizada. Los resultados del PPROMEXIL trial, estudio en que se comparan manejo expectante frente a inducción de parto en gestaciones con rotura de membranas entre las 34 y las 37 sg, quizás aporten una evidencia más sólida 37.

En caso de sospecha clínica de infección se debe finalizar la gestación si ésta supera las 32 sg y se ha realizado maduración pulmonar con corticoterapia o en

cualquier caso si supera las 34-35 sg, pues el riesgo de patología asociada a la inmadurez pulmonar fetal es mucho menor que el de infección en caso de prolongar la gestación. En caso contrario se debe realizar una amniocentesis que permitirá confirmar/descartar el diagnóstico de infección e informará de la madurez pulmonar fetal 42,47,83,84.

En cualquier caso de corioamnionitis confirmada la finalización de la gestación por la vía más oportuna es mandatoria, independientemente de la EG, dado el elevado riesgo que esta infección entraña tanto para la madre como para el feto 60.