Testing the Validity of the RD Design

En todas las gestantes incluídas en el estudio se aplicó el protocolo obstétrico asistencial del HUMS, de características comunes al de la SEGO.

Tras diagnóstico del embarazo, todas las gestantes fueron remitidas al tocólogo de área correspondiente (habitualmente por sus médicos de atención primaria), donde la mayoría eran visitadas por primera vez entre la sexta y la décima semanas de embarazo. En la primera consulta se abrió la historia obstétrica de la paciente. El obstetra cumplimentó los diversos apartados de la cartilla de embarazo: filiación, antecedentes familiares y personales (médicos, quirúrgicos, ginecológicos y obstétricos) y hábitos tóxicos. Además se efectuó una exploración ginecológica y mamaria, se anotaron las constantes vitales y el peso y se solicitaron las pruebas complementarias oportunas.

La periodicidad de las visitas sucesivas vino determinada por las necesidades individuales de cada gestante y en función de los factores de riesgo asociados. Los embarazos normales se controlaron mensualmente hasta la semana 36, momento a partir del cual dicha periodicidad disminuía. En caso de gestantes con problemas médicos u obstétricos asociados, era necesaria una vigilancia más estrecha y la periodicidad de las visitas venía determinada por la naturaleza y gravedad del problema. La evaluación del riesgo obstétrico era así realizada inicialmente en la primera consulta y era revalorada

Patología médica materna (remitir desde el comienzo de la gestación o desde su diagnóstico)

Enfermedades autoinmunes Endocrinopatías en tratamiento Diabetes Mellitus

Enfermedades infecciosas: portadoras de VIH, sífilis activas y toxoplasmosis congénita confirmada Enfermedades psiquiátricas en tratamiento

Epilepsias maternas bajo control médico Patología vascular materna severa

Patología oncológica en el momento actual o que no esté en fase de remisión completa Cardiopatía materna que se encuentre bajo control cardiológico en el momento actual Nefropatía materna severa en tratamiento

Colestasis intrahepática

Hipertensión previa a la gestación que en el momento actual esté en tratamiento hipotensor Miomas que comprometan el desarrollo fetal o actúen como tumor previo

Patología quirúrgica materna

Cirugía uterina previa no obstétrica (remitir desde la semana 36 de gestación) Cesárea anterior (remitir desde la semana 37 de gestación)

Cesárea iterativa (remitir desde la semana 36 de gestación)

Antecedentes obstétricos (remitir desde el comienzo de la gestación)

Niño previo afecto de secuelas neurológicas desde el postparto inmediato Infertilidad (3 ó más abortos consecutivos, sin parto a término posterior) Muerte perinatal de causa obstétrica sin niño sano posterior

Patología de inicio en el embarazo Materna

Diabetes gestacional (remitir desde la semana 38 de gestación)

Hipertensión inducida por el embarazo (remitir inicialmente a urgencias para su comprobación) Isoinmunización (remitir desde su diagnóstico)

Fetal

Malformación fetal confirmada ecográficamente

Retraso del crecimiento fetal (peso fetal igual o inferior al percentil 10 con ecografías previas acordes a FUR)

Anejos ovulares

Alteraciones cuantificadas en el volumen de LA (remitir desde su diagnóstico)

Placenta previa (remitir siempre que se confirme, a partir de la semana 30 de gestación)

Embarazos sin patología

Presentación fetal anómala (remitir desde la semana 36 de gestación) Gestaciones múltiples (remitir desde el diagnóstico)

Hiperdatias (remitir desde la semana 41 de gestación)

Tabla11. Criterios de remisión a consulta de Patología Obstétrica del HUMS.

en cada visita sucesiva. Si en algún momento se detectaba algún factor de riesgo que requiriese un control más exhaustivo, la paciente era remitida a la consulta de Patología Obstétrica del HUMS (Tabla 11).

De forma resumida, las visitas obstétricas regulares contemplaban:

- Actualización de la historia clínica, con anotación de la EG y reevaluación del riesgo obstétrico.

- Exploración física general y obstétrica adecuada según la EG. - Medición del peso y constantes vitales.

- Controles ecográficos: en una gestación sin factores de riesgo se realizaban tres (uno por trimestre).

- Pruebas de laboratorio correspondientes a cada visita.

- Registros cardiotocográficos semanalmente a partir de la semana 37-38 de gestación. A mitad del periodo de reclutamiento se procedió a postponer su realización a partir de la semana 40-41 en gestaciones de bajo riesgo, por cambio en el protocolo del servicio.

En caso de que la gestante acudiera al hospital por complicaciones obstétrico- médicas durante el embarazo o para la finalización del mismo y fuera ingresada, el médico que efectuaba el ingreso cumplimentaba la historia obstétrica hospitalaria, basada en los datos recogidos en la cartilla de embarazo y en la entrevista y exploración de la paciente. Todos los datos referentes a la evolución clínica hospitalaria y a los tratamientos aplicados eran anotados en las hojas destinadas a tal efecto.

Cuando la paciente ingresaba para finalizar la gestación, se cumplimentaban las siguientes hojas en el momento del parto:

- Partograma: reflejaba la progresión del parto en la sala de dilatación (descenso de la cabeza/nalga fetal y dilatación cervical), la hora de la amniorrexis (fuese ésta artificial o espontánea) y el color del LA, la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas, las alteraciones en la monitorización fetal, las constantes maternas (tensión arterial, pulso, temperatura y diuresis) y la medicación administrada.

- Test prenatal: se recogía información sobre los antecedentes médicos y reproductivos maternos, los posibles factores de riesgo gestacionales y los posibles marcadores de riesgo intraparto.

- Epicrisis del parto: mostraba el tipo de inducción de parto (si la hubo), la multiplicidad (si la hubo), la presentación fetal, la duración de la dilatación y del periodo expulsivo, las horas de evolución de bolsa rota, la forma de finalización del parto (parto normal, instrumentación con fórceps o vacuoextracción, cesárea), tipo de episiotomía (si procedía), indicación de la vía de finalización del parto, tipo de anestesia, tipo de alumbramiento, morfología de la placenta, tipo de inserción del cordón umbilical, datos de peso y EG del neonato, puntuación del test de Apgar, pH de cordón umbilical y tipo de reanimación neonatal empleada.

- Asistencia al recién nacido: figuraban los apellidos y el sexo del neonato, la puntuación del test de Apgar, el tipo de reanimación neonatal, el peso, la EG y la exploración física completa en el momento del nacimiento.

A todas las pacientes en trabajo de parto se les realizó monitorización continua de la FCF hasta el momento del nacimiento.

Los criterios de actuación seguidos según el registro cardiotocográfico (cuya valoración ya ha sido comentada en el apartado 1.3.6.) fueron los recomendados por la SEGO, según la cual fueron criterios de finalización inmediata de la gestación 32,149:

- Registro de FCF sospechoso o patológico, con pH de calota anormal. - Registro de FCF sospechoso o patológico, sin disponibilidad de medios

para confirmar bienestar fetal.

- Compromiso fetal agudo: desaceleración de duración superior a 3 minutos. La estancia media de las puérperas sin complicaciones en el HUMS fue de 48-72 horas en caso de parto vía vaginal y de 5-6 días en el caso de cesárea. También en los ingresos durante el embarazo, así como en los casos de finalización del mismo, se realizó un informe de alta por los facultativos del Servicio de Obstetricia, de modo que se entregaba una copia a la paciente y otra era adjuntada a su historia clínica.

Las revisiones puerperales fueron realizadas por las matronas en el centro de salud correspondiente a la semana y a los 40 días del parto aproximadamente, en caso de gestaciones que finalizaron vía vaginal sin complicación alguna. En caso de partos vía vaginal con alguna complicación, o bien de finalización mediante cesárea, se realizó revisión por la matrona del centro de salud correspondiente a la semana y por el especialista del CME que había controlado el embarazo aproximadamente a los 40 días del nacimiento, momento en el que se cerró la historia obstétrica.