Organisational commitment as a multidimensional construct

Para contrarrestar el carácter artificial, y en consecuencia poco extrapolable a la vida cotidiana, de los ensayos terapéuticos a sorteo en doble ciego existen otros caminos:

– Los estudios epidemiológicos que no interfieren en la práctica médica. El médico y el paciente son libres de elegir tal tratamiento en lugar de tal otro. Son modelos estadísticos complejos que se supone tienen en cuenta el sesgo descrito anteriormente. Este enfoque está actualmente en auge.

– Los estudios cualitativos conciernen, por ejemplo, a la antropología médica. Se trata aquí de interrogar ampliamente a médicos y pacientes sobre el proceso de tratamiento, sobre la evolución del estado de salud del paciente, a fin de intentar discernir los numerosos factores capaces de explicar el camino hacia la curación.

– A menudo, las opiniones de los expertos son ineludibles. En Francia, hoy, la decisión del rembolso y la elección del nivel de precio de los medicamentos son resultado de los datos procedentes de los estudios científicos y del parecer de indiscutidos expertos del universo de la depresión. Van a aportar una mirada crítica sobre los resultados de los ensayos: ¿son aplicables a la situación francesa? Las diferencias observadas ¿son realmente interesantes para el paciente?

Estos criterios de expertos, evidentemente, plantean problemas, sobre todo el de los conflictos de intereses con las firmas farmacéuticas, o el de la subjetividad de la apreciación, pero la experiencia muestra que no recurrir a ellos conduce a decisiones puramente académicas, potencialmente ineficaces.

los expertos no debe eludirse. Durante mucho tiempo Francia evitó esas cuestiones mientras que los países anglosajones, a falta de resolverlas, las mencionaban abiertamente. Desde hace quince años, en el seno de la Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de Salud (AFSSAPS) y de la Alta Autoridad de Salud (HAS), ha evolucionado la situación en el seno del Código de la Salud Pública. A escala europea, hay un código comunitario relativo a los medicamentos de uso humano que precisa la obligación de hacer una declaración pública de intereses. Esto concierne a todos los agentes, informadores y expertos, de la autoridad competente encargada de conceder las autorizaciones y de efectuar los controles relativos a los medicamentos.

El conflicto de intereses es una situación en el curso de la cual una persona que ocupa un puesto de confianza, un experto en psiquiatría, farmacología, estadística, metodología, tiene intereses profesionales y personales que compiten entre sí. La naturaleza de esos vínculos de intereses es doble: financieros, porque un experto que efectúa investigaciones o que es consejero de un industrial recibe honorarios por sus actividades; y materiales, porque, en contrapartida de sus actividades, el experto recibe una ayuda en forma de equipamiento de estudio, de tiempo de secretariado o de contratación de colaboradores.

Los miembros de las comisiones de la Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de Salud y de la Alta Autoridad de Salud deben, por tanto, rellenar obligatoriamente una declaración pública de intereses. La cuestión de los conflictos de intereses se les planteaba, además, a los profesionales de la salud a los que afecta la ley, pero igualmente a otras profesiones: los formadores terapéuticos, los economistas sanitarios, los juristas, los políticos, etc., que no están en el punto de mira de la legislación en vigor, como lo ha hecho notar recientemente Jacques-Noël Biot, consultor estratégico en el campo de la salud[40].

En el seno de esos dos organismos, las reglamentaciones en vigor son precisas y exigentes. Antes de un trabajo, todo experto debe rellenar esta declaración pública de intereses. Se actualiza cada año y se publica en el informe anual de la Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de Salud. La Alta Autoridad de Salud funciona según un modelo muy similar y las declaraciones de intereses se hacen públicas en una página de Internet dedicada a esta cuestión.

Cuando se detecta un conflicto de intereses, se distinguen dos niveles. Si se presume que el riesgo de conflicto es elevado, el compromiso del experto con un laboratorio puede tener un impacto significativo en la evaluación. Al no poder ser juez y parte, se le aparta del estudio del expediente. En la práctica, sale de la sala en el momento en que se estudia el expediente en comisión. Si el riesgo de conflicto es reducido, el experto que ha declarado sus trabajos puede participar en el estudio del expediente. Se considera que su compromiso tiene un impacto limitado sobre la

evaluación.

Así, se ha creado un grupo de «Deontología e independencia de peritaje»[41] que asegura una vigilancia permanente sobre las diferentes prácticas en Francia y en el extranjero. Da cuenta anualmente al Parlamento y al Gobierno de los conflictos de intereses en un informe de actividades.

En Estados Unidos, después de recientes escándalos, el nivel de exigencia deontológica ha aumentado. En Francia, ningún «asunto» ha salpicado al sector del peritaje psiquiátrico. Sigue siendo necesario que en todas las circunstancias, ya intervengan en concepto de formación o en los congresos, ya en la prensa o en las emisiones públicas, los expertos declaren sus colaboraciones recientes y en curso. Esas interacciones no solo conciernen a los laboratorios farmacéuticos clásicos, sino al conjunto del mundo de la salud: empresarios de las medicinas alternativas, asociaciones profesionales, etc.

Paralelamente a esta evolución ética del peritaje, sería deseable que la sociedad civil se interrogara sobre su ambivalencia fundamental a propósito de los especialistas. Los expertos hacen lo que pueden, la mayor parte de las veces con competencia. No poseen ninguna verdad absoluta, sus conclusiones son relativas, limitadas y temporales. Expresan sus criterios dentro de una clave de lectura que no puede tenerlo todo en cuenta. Pero es honesto reconocer su nivel de conocimientos, generalmente superior al de muchos participantes no especializados que hablan regularmente sobre la depresión y sus tratamientos.

Por último, si bien, por otra parte, se puede decir que la depresión-enfermedad es un cáncer moral, es lamentable igualmente que entre los psiquiatras no exista verdadera colaboración con vistas a la optimización de los tratamientos de la depresión, como es el caso en oncología, donde una comunidad de cancerólogos se reúne para examinar por medio de pruebas lo que es mejor para un paciente dado.