Contraindicaciones
La metoclopramida está contraindicada en pacientes con
oclusión intestinal y enfermedad de Parkinson.
Cisaprida
La cisaprida, junto con la metoclopramida, son considera- das como los estimulantes más selectivos de la motilidad. Farmacodinamia
Produce aumento en la motilidad gastrointestinal por
estimulación de liberación de acetilcolina. En el plexo
mientérico, tiene efecto sobre los receptores de seroto-
nina 5-HT4. Aumenta la presión del esfínter esofágico
inferior y acelera el vaciamiento gástrico. Farmacocinética
La cisaprida se administra por vía oral. Se absorbe en el tubo digestivo. Su vida media es de 2 a 3 horas. Se une a las proteínas plasmáticas en 98%. Es metabolizada en el hígado y eliminada por orina y heces.
Indicación, dosis y presentación
La cisaprida se emplea en los pacientes con refl ujo gas-
troesofágico, hipomotilidad del colon y estreñimien- to idiopático crónico. La dosis que se utiliza es de 5 a
10 mg 3 a 4 veces al día, antes de los alimentos y al acos- tarse. Se presenta en tabletas de 5, 10 y 20 mg, y suspen- sión de 1 mg/ml.
Reacciones adversas
Su administración puede ocasionar diarrea, dolor abdo- minal y arritmias ventriculares.
Contraindicaciones
No se debe de administrar en pacientes con alteraciones
del ritmo, personas mayores de 65 años y en quienes se
sabe son hipersensibles al compuesto.
Cinitaprida
Es un fármaco procinético, introducido de manera re- ciente en el mercado y que parece no tener riesgos car- diovasculares.
Farmacodinamia
Produce aumento en la liberación de la serotonina, ejerce acción procinética desde el esfínter esofágico infe- rior hasta el intestino grueso. También facilita el vacia- miento gástrico.
Farmacocinética
Se administra por vía oral, se absorbe en el tubo digesti- vo, las concentraciones plasmáticas se alcanzan después de dos horas. Su vida media es de 3 a 5 horas.
Indicación, dosis y presentación
Está indicada en el tratamiento de refl ujo gastroesofá-
gico y los trastornos funcionales de la motilidad gas- trointestinal. La dosis que se recomienda es de un
comprimido tres veces al día, 15 minutos antes de cada comida. El fármaco se presenta en comprimido y sobre de 1 mg. Otras presentaciones: solución.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas más frecuentes informadas des- pués de la administración de cinitaprida incluyen una ligera somnolencia. Si se sobrepasan las dosis recomen- dadas llegan a ocurrir reacciones extrapiramidales con espasmo de los músculos de la cara, cuello y lengua, mis- mos que desaparecen al suspender el medicamento. Contraindicaciones
No se debe de utilizar en caso de hipersensibilidad, obs- trucción o perforación intestinal.
Eritromicina
Es un antibiótico que pertenece al grupo de los macróli-
dos. Posee actividad procinética en el estómago. Es un
potente agonista de la motilina. Se ha informado su efi cacia en pacientes con gastroparesia diabética y seudo- obstrucción intestinal.
Reguladores de la motilidad
del tracto intestinal inferior
Son los medicamentos más utilizados en los trastornos de la motilidad intestinal, principalmente en el manejo del síndrome de colon irritable. Cabe recordar que dicho padecimiento se caracteriza por un conjunto de síntomas inespecífi cos como dolor tipo cólico, disten- sión abdominal, estreñimiento, diarrea o ambos y la ausencia de un proceso patológico orgánico detectable. Algunos pacientes experimentan periodos alternos de diarrea y estreñimiento. Los reguladores de la motilidad del tracto intestinal inferior incluyen al tegaserod y la
172 SECCIÓN V Farmacología gastrointestinal
Tegaserod
El tegaserod es uno de los fármacos más utilizados en el tratamiento del síndrome de colon irritable, cuya mani- festación principal es el estreñimiento.
Farmacodinamia
Es un agonista parcial de los receptores 5-HT4, la acti- vación de éstos en el tracto gastrointestinal estimula el refl ejo peristáltico y la secreción intestinal, además, inhi- be la sensibilidad visceral. Por lo que el fármaco norma- liza la motilidad alterada a lo largo del tracto gastroin- testinal.
Farmacocinética
Se administra por vía oral, es absorbido con rapidez en el tubo digestivo y las concentraciones plasmáticas se alcanzan después de una hora. Se une en 98% a las pro- teínas plasmáticas. Se distribuye de manera amplia en los tejidos del organismo. Su vida media es de 7 a 12 horas. Es metabolizado en hígado y excretado a través de la ori- na y heces.
Indicación, dosis y presentación
El tegaserod se utiliza en el tratamiento del síndrome
del intestino irritable cuya manifestación principal es el estreñimiento. La dosis es de 6 mg dos veces al día,
30 minutos antes de las comidas. El fármaco se presenta en tabletas de 6 mg.
Reacciones adversas
El efecto colateral más frecuente informado con el uso de este medicamento es la diarrea.
Contraindicaciones
Está contraindicado el uso del medicamento en caso de hipersensibilidad, insufi ciencia renal severa, insufi ciencia hepática grave y antecedentes de obstrucción intestinal.
Trimebutina
La trimebutina es un agente espasmolítico de origen sin- tético.
Farmacodinamia
Regulariza la actividad motora a nivel gastrointesti- nal por medio de un control que evita la hipermotilidad
o la hipomotilidad de la musculatura lisa. No modifi ca la motilidad normal, pero regulariza la actividad intestinal anormal.
Farmacocinética
La vía de administración de este fármaco es la oral y se absorbe en el tubo digestivo. Se une de forma parcial con las proteínas plasmáticas. No se conoce bien el metabo- lismo de la trimebutina, aunque es un hecho que es eli- minada principalmente por la orina.
Indicación, dosis y presentación
La trimebutina se utiliza sobre todo para el tratamiento de síntomas asociados con el síndrome de colon irrita-
ble, colon espástico, espasmos gastrointestinales y gastroenteritis. La dosis que se maneja es de 200 mg tres
veces al día antes de los alimentos. El fármaco se presen- ta en tabletas de 100 y 200 mg. Otras presentaciones: solución inyectable y suspensión.
Reacciones adversas
Las reacciones más frecuentes observadas son boca seca, náuseas, dolor epigástrico, diarrea, somnolencia, fatiga, vértigo y cefalea.
Contraindicaciones
Está contraindicado el uso del medicamento en quienes se sabe son hipersensibles al compuesto.
Laxantes
Los laxantes son fármacos que producen un aumento
del ritmo intestinal favoreciendo una mayor frecuen- cia en la formación de las heces. Los laxantes se clasifi -
can por su mecanismo de acción en varios rubros, los cuales se mencionan a continuación.
Laxantes formadores de bolo
Son sustancias preparadas a partir de las partes indigeri- bles de vegetales, frutas y semillas. Estando en el intesti- no grueso forman geles que facilitan su distensión y su estimulación así como aumento de la peristalsis. Este grupo incluye a los preparados de psyllium, metilcelu-
losa, salvado y policarbófi lo.
Laxantes suavizantes o lubricantes
Son aquellos que producen un espeso recubrimiento gra- so que cubre las heces, reblandeciéndolas, impidiendo la pérdida de agua y facilitando su eliminación. Los más importantes son docusatos, aceite mineral y glicerina.
Capítulo 21 Fármacos utilizados en los trastornos de la motilidad 173
Laxantes estimulantes
Son sustancias hidrolizadas en el intestino y producen aumento de la movilidad de los músculos de la pared intestinal. Poseen una acción directa sobre las termina- ciones nerviosas del intestino, de manera especial en el colon. Los senósidos A y B son los más importantes de este grupo.
Laxantes osmóticos
Son sustancias no reabsorbibles que se combinan con el agua en el intestino favoreciendo su distensión y su con- tracción. Este grupo incluye a los catárticos salinos como el citrato de magnesio y el hidróxido de magnesio, el
sorbitol y la lactulosa.
Psyllium plantago
Es de los más utilizados en la clínica. Es un regulador
intestinal que incrementa la formación de bolo. Está
preparado a partir de la cascarilla de la semilla de planta-
go ovata.
Farmacodinamia
Al estar en contacto con el agua en el intestino se expan- de y forma una masa blanda, no irritante, que aumenta el volumen. Dicho incremento estimula los movimien- tos peristálticos, la motilidad del intestino y promueve la defecación.
Farmacocinética
Se administra por vía oral y comienza a actuar a las 12 a 72 horas, en ciertos pacientes tarda en hacer efecto hasta tres semanas. No se absorbe en la mucosa gastrointesti- nal por lo que no tiene acción generalizada, en el colon puede sufrir degradación por microorganismos y produ- cir gas y agua.
Indicación, dosis y presentación
Está indicado en aquellos pacientes con estreñimiento
crónico, síndrome de colon irritable, como coadyu-
vante en el tratamiento de la enfermedad diverticular. La dosis que se recomienda es de una cucharada y media disuelta en un vaso de agua, 1 a 3 veces al día. El medi- camento se presenta en polvo.
Reacciones adversas
La administración del medicamento puede ocasionar
diarrea, cólicos, irritación rectal y reacción alérgica.
Contraindicaciones
Está contraindicado su uso en pacientes con náuseas, vómito, dolor abdominal agudo, sangrado rectal no diagnosticado, impacción fecal y obstrucción intestinal.
Senósidos A y B
Los senósidos A y B son glucósidos hidrolizados por
las bacterias del intestino grueso.
Indicación, dosis y presentación
Están indicados en pacientes con hipotonía intestinal, estreñimiento funcional, en pacientes con hemorroides y en aquellos con cardiopatía isquémica. La dosis que se maneja es de 1 a 3 tabletas por la noche. Los senósidos A y B se presentan en tabletas de 187 mg. Otras presenta- ciones: solución, hojas y vainas.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas comunes que se pueden presen- tar después de la administración de los senósidos A y B son náuseas, vómito, cólico y diarrea.
Contraindicaciones
Los senósidos están contraindicados en pacientes con obstrucción intestinal, apendicitis, abdomen agudo, san- grado rectal e impacción fecal.
Lactulosa
La lactulosa es un laxante osmótico. Farmacodinamia
No se conoce con exactitud su mecanismo de acción. Se cree que se degrada por las bacterias intestinales a ácido acético, ácido láctico y otros ácidos orgánicos, lo que facilita el atrapamiento de los iones amonio y otras toxi- nas responsables de la encefalopatía hepática.
Farmacocinética
La lactulosa se administra por vía oral y se absorbe muy poco en el tracto gastrointestinal. En el tejido intestinal del hombre no existen sistemas enzimáticos capaces de hidrolizarla, de tal forma que las dosis orales de lactulosa llegan al colon prácticamente sin cambios, donde son hidrolizadas por las bacterias intestinales.
El medicamento ejerce su efecto hasta que llegue al colon en las 24 a 48 horas de ingerida. Sólo una pequeña cantidad llega a la circulación donde es eliminada a tra- vés de la orina, bilis y heces.
174 SECCIÓN V Farmacología gastrointestinal
Indicación, dosis y presentación
La lactulosa se utiliza para la prevención y tratamiento
de la encefalopatía hepática. También está indicada en
el tratamiento del estreñimiento intestinal crónico. La lactulosa se administra por vía oral, se presenta en jarabe y se utiliza a dosis de 15 a 30 ml 3 a 4 veces al día. Otras presentaciones: polvo.
Reacciones adversas
Los efectos colaterales son fl atulencia y cólicos abdo-
minales al principio del tratamiento. A dosis excesiva
puede producir diarrea, que potencialmente pudiera condicionar pérdida de líquidos con la consecuente hipocalcemia e hiponatremia.
Contraindicaciones
La lactulosa está contraindicada en pacientes que requie- ren de una dieta baja en galactosa, hipersensibilidad, sín- drome de abdomen agudo y oclusión intestinal.
Antieméticos
La emesis o vómito es la expulsión del contenido gástrico a través de la boca. Es un proceso controlado y coordina- do por el centro del vómito que se encuentra en el bulbo raquídeo y responde a señales que provienen de la boca, estómago, intestino, corazón y testículos. Por medio de la circulación es factible diseminar medicamentos o in- fecciones, mismos que pueden generar vómito. Los siste- mas de equilibrio en el oído (mareo), así como las percepciones que provienen del cerebro, incluyendo la vista, olores o pensamientos alterados.
El mecanismo del vómito es complejo al ser una res- puesta común a una gran variedad de estímulos y cir- cunstancias fi siológicas. Las causas del vómito pueden clasifi carse en cinco grupos:
1. Origen en el sistema nervioso central: Funciona- les (miedo, estrés, depresión) y orgánicos (hiperten- sión intracraneana).
2. Tóxico: Por estimulación del centro del vómito o por irritación de la mucosa gástrica. Fármacos (digi- tales, AINE, antibióticos), trastornos metabólicos (síndrome urémico, cetoacidosis diabética, encefa- lopatía hepática).
3. Viscerales: Por enfermedades orgánicas del tracto digestivo.
4. Metabólicos y nutricionales: Exceso o disminu- ción de vitaminas, desnutrición, hipotiroidismo y la insufi ciencia suprarrenal.
5. Vértigo postural: En caso de compromiso de la función vestibular.
El centro del vómito puede recibir información del oído interno, del tracto gastrointestinal, del cerebro, de los testículos, etc. Mediante diversos sistemas de comu- nicación se producen estos refl ejos, por lo que existen diversos medicamentos con efectos múltiples para con- trolar el mecanismo del vómito.
Los principales grupos de antieméticos incluyen a los de uso general (difenidol, metopimazina, tietilperazi- na), a los estimulantes de la motilidad intestinal (meto- clopramida, cisaprida, cinitaprida), a los antagonistas de
serotonina (ondansetrón, granisetrón, tropisetrón), los antihistamínicos H1 (meclizina y dimenhidrinato) y los corticosteroides (dexametasona).
Difenidol
El difenidol es el principal representante de los antiemé- ticos de uso general.
Farmacodinamia
No se conoce con exactitud el mecanismo de acción
del difenidol. Se ha especulado que inhibe la conducción en la transmisión de los impulsos vestibulares cerebrales y la zona quimiorreceptora que estimula a la zona del vómito.
Farmacocinética
Se administra por vía oral, parenteral y rectal. Se distri- buye en todos los órganos. Tiene una vida media de 2 a 4 horas. Se metaboliza en el hígado y se elimina en orina y heces.
Indicación, dosis y presentación
El difenidol está indicado en personas con vómito y vér-
tigo. Se administra 4 veces al día, al margen de la vía de
administración. Se presenta en tabletas de 25 mg, supo- sitorios de 20 mg y ampolletas de 20 mg.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas más frecuentes que se pueden presentar después de la administración del medicamento son: resequedad de boca, mareos, somnolencia, des- orientación, confusión, alucinaciones visuales y auditi- vas. Reacciones cutáneas.
Capítulo 21 Fármacos utilizados en los trastornos de la motilidad 175
Contraindicaciones
Está contraindicado en pacientes con glaucoma y en casos de hipersensibilidad.
Ondansetrón
El ondansetrón es el prototipo de los antieméticos anta- gonistas de serotonina.
Farmacodinamia
Su mecanismo de acción precisa para el control de las náuseas y vómito en quimioterapia no se conoce. Es un
antagonista de la serotonina selectivo de los recepto- res 5-HT3, uno de los subtipos de los receptores de la serotonina. La quimioterapia y la radioterapia favorecen la liberación de serotonina.
Farmacocinética
Se administra por vía oral e intravenosa. Se une a las proteínas plasmáticas en 70 a 80%. Su vida media es de 6 a 8 horas. Es metabolizado en el hígado y eliminado en orina y heces.
Indicación, dosis y presentación
Se utiliza para prevenir náuseas y vómito asociados con
quimioterapia y radioterapia. También se le prescribe
en presencia de náuseas y vómitos posoperatorios y en pacientes con náuseas y vómitos que no responden a otros antieméticos. La dosis recomendable es una tableta 2 a 3 veces al día, por vía intravenosa una ampolleta 2 veces al día. Está disponible en tabletas y en ampolletas de 4 y 8 mg.
Reacciones adversas
Las más frecuentes son cefalea, estreñimiento y astenia. Contraindicaciones
Está contraindicado su uso en caso de hipersensibilidad.
Meclizina
Posee propiedades antihistamínicas y anticolinérgicas de duración prolongada.
Farmacodinamia
No se conoce bien su mecanismo de acción. Se ha
especulado que su sitio de acción para controlar el vérti- go puede ser el laberinto.
Farmacocinética
Se administra por vía oral e intravenosa. Su vida media plasmática es de 6 horas. Tiene una duración de acción prolongada con efectos que persisten de 8 a 24 horas. No se conoce bien el camino metabólico del medicamento. Se elimina a través de heces y orina.
Indicación, dosis y presentación
Se utiliza para la prevención y tratamiento de náuseas,
vómito y vértigo. La dosis recomendable es de 25 mg, 1
a 2 veces al día. Se presenta en ámpulas de 25 mg y en jarabe.
Reacciones adversas
Las más frecuentes son somnolencia, fatiga, cefalea y sequedad de boca.
Contraindicaciones
Está contraindicado su uso en caso de hipersensibilidad.
Dexametasona
Aumenta la efi cacia de los antieméticos para prevenir los
vómitos de la quimioterapia antineoplásica. El meca-
nismo se desconoce, pero el efecto fue comprobado en numerosos estudios controlados doble ciego.
Antidiarreicos
La diarrea se defi ne como un aumento de la liquidez de las heces o una disminución de su consistencia (más de tres evacuaciones por día). Existen cuatro mecanis- mos de diarrea.
1. Diarrea osmótica. Es causada por la presencia de grandes cantidades de solutos osmóticamente acti- vos en la luz intestinal que se absorben en forma escasa.
Algunas causas son: mala absorción de carbohi- dratos, diarrea inducida por antiácidos que tienen magnesio, laxantes que contienen sodio.
2. Diarrea secretoria. Alude a la diarrea causada por el transporte anormal de iones en las células epiteliales intestinales. Tal es el caso de defectos congénitos de la absorción, resección intestinal, uso de laxantes estimulantes, infecciones y tumores.
3. Alteración de la motilidad. Se considera que la motilidad anormal gastrointestinal es una causa potencial de diarrea.
176 SECCIÓN V Farmacología gastrointestinal
4. Diarrea exudativa. La desorganización de la inte- gridad de la mucosa intestinal, como resultado de infl amación o una ulceración o ambas, puede dar como resultado la secreción de moco, proteínas séri- cas y sangre a la luz intestinal.
El tratamiento de la diarrea suele ser inespecífi co y está encaminado a reducir el malestar y las molestias de la evacuación frecuente, ya que la sintomatología princi- pal que se acompaña de la diarrea es la urgencia para defecar, dolor abdominal, así como náuseas y vómitos. Para la mayoría de pacientes que padece diarrea sin infección invasiva, con una evolución autolimitada, la terapia consiste en mantener un buen estado de hidra-
tación y reposición de electrólitos. Las sales de rehidra-
tación oral representan el mayor avance en la terapéutica de la diarrea grave. Si la diarrea no va acompañada de síntomas de infección invasiva, puede considerarse la terapia sintomática con antidiarreicos.
Los fármacos que tienen la capacidad de disminuir el número de las evacuaciones se clasifi can para su estu- dio en dos grupos: 1) depresores motores intestinales y 2) protectores y absorbentes intestinales.
Depresores motores intestinales
Son los medicamentos más potentes utilizados para el tratamiento de la diarrea. En este grupo están incluidos la loperamida y el difenoxilato; ambos medicamentos se presentan en forma sintética.
Loperamida
La loperamida es un opioide análogo de la meperidina
que actúa a nivel de los receptores mu en el tubo digestivo y produce alteración en la motilidad como en
la secreción. Farmacodinamia
En el intestino disminuye la liberación de acetilcolina
y prostaglandinas, además, disminuye la peristalsis y prolonga el tiempo de tránsito gastrointestinal.
Farmacocinética
Se administra por vía oral y se absorbe muy poco en el tubo digestivo. Las concentraciones plasmáticas se alcan- zan después de 6 horas. Su vida media es de 22 horas. Su metabolismo y eliminación no han sido estudiados de manera satisfactoria.
Indicación, dosis y presentación
Se utiliza para el control sintomático de las diarreas
agudas y crónicas, así como en pacientes con síndrome de intestino irritable con diarrea predominante. La
dosis que se maneja es de 4 mg inicial y 2 mg después de cada evacuación sin pasar 6 mg por día. El fármaco se presenta en tabletas de 2 mg.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas son mareos, debilidad, somno- lencia y erupción cutánea. La complicación más grave es el megacolon tóxico.
Contraindicaciones
No se debe utilizar en caso de disentería aguda con pre- sencia de sangre en heces y de fi ebre, o en caso de hiper- sensibilidad. Tampoco se debe utilizar en pacientes con colitis ulcerosa intensa porque puede ocasionar megaco- lon tóxico.
Difenoxilato
El difenoxilato es también un opioide de tipo piperidi-