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El concepto de cobertura formal de este último componente del Sistema de Seguridad Social se encuentra asociado a la contratación de un seguro en el mercado, con el objeto de cubrir las contingencias fi nancieras correspondien- tes al riesgo de incurrir en gastos asociados al cuidado de la salud en los casos necesarios (ver capítulo 1).

Como se desarrolló en el capítulo 1, el sistema de aseguramiento obli- gatorio en la Argentina comprende a las Obras Sociales Nacionales (OSN) y al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP-PAMI), creados mediante leyes nacionales específi cas; las Obras Sociales Provinciales (OSP), correspondientes a las 24 jurisdicciones pro- vinciales, con marcos jurídicos heterogéneos e independientes; y otras obras sociales, como son las de las Fuerzas Armadas, Policía, universidades nacionales, Poder Judicial y Congreso de la Nación.

En 1970 se extendió de manera obligatoria el seguro de salud mediante Obras Sociales Nacionales a todos los trabajadores en relación de depen- dencia, según su rama laboral y durante la década de los 90 se instaló un proceso de desregulación del mercado de estos seguros, que permitió la elección a los trabajadores entre las diferentes instituciones. En ese marco durante 1996 se estableció una Prestación Médica Obligatoria (PMO) a todas las instituciones, que consiste en una canasta básica de servicios de salud, cuya prestación es obligatoria para todas las obras sociales. La PMO funciona como un piso de prestación que puede ser complementado con otros servicios bajo el fi nanciamiento de primas adicionales. Ello posibilitó la diferenciación de planes, en función del nivel de ingresos de los afi liados, y profundizó la segmentación al interior de las instituciones.

Por su parte, el sistema de aseguramiento social en salud para los adultos mayores se encuentra a cargo del INSSJyP-PAMI, que otorga cobertura a la población jubilada y pensionada. El fi nanciamiento de este sistema es mayoritariamente contributivo y proviene de los aportes de los trabajadores en actividad, equivalente al 5% del salario (3% de aporte personal y 2% de contribución patronal) y de los aportes de los pasivos, que varían entre 6% y 3% de sus ingresos, según estos superen o no el haber mínimo. Además el sistema fi nancia sus desequilibrios con contribuciones del tesoro nacional.

Como se especifi có en el capítulo 1, las Obras Sociales Provinciales brindan cobertura de salud a los trabajadores en relación de dependencia, a los activos y a los pasivos, de las administraciones públicas provinciales – y en algunos casos municipales. La afi liación es obligatoria y se hace extensiva al grupo familiar primario. El fi nanciamiento proviene de las contribuciones salariales del empleado y el empleador. El porcentaje de aporte no es uni- forme entre provincias, aunque rondan entre el 4% y 8% para los aportes personales, y entre el 3% y 6,5% para las contribuciones patronales.

Los trabajadores independientes (registrados en el régimen de autónomos o monotributistas –excepto en el caso de los eventuales–) poseen cobertura sanitaria coincidente con la PMO a través de las Obras Sociales Nacionales, que es fi nanciada mediante cotizaciones por montos fi jos correspondientes al seguro de salud (ver capítulo 1).

A partir de datos disponibles de 2008 (cuadro 3) podemos estimar que las Obras Sociales Nacionales otorgan cobertura sanitaria a 29% de la población total, el INSSJyP-PAMI cubre al 9% y las Obras Sociales Provinciales al 14%.

Cuadro 3: Cobertura del sistema de salud clasifi cada por subsectores* (2008) Subsector Gobierno Obras Sociales Nacionales INSSJyP (PAMI) Obras Sociales Provinciales Seguros voluntarios (*) Población de referencia Total de la población Obligatorios: Trabajadores formales y familiares a cargo. Voluntarios: Adherentes y Jubilados Jubilados y pensionados nacionales, cónyuges, hijos, otros. Empleados Públicos provinciales y jubilados y familiares a cargo de las cajas provinciales. Adherentes. Afi liados voluntarios Población con cobertura 36.260.130 10.500.000 3.311.486 5.200.000 3.626.000 Porcentaje de población cubierta por cada subsector 100% 29% 9% 14% 10%

* Los Seguros Voluntarios refi eren a los seguros privados (prepagas). Para más detalle, consultar capítulo 1.

En términos fi nancieros estos tres grupos, que conforman el subsector de salud correspondiente a la seguridad social totalizan un gasto anual equivalente al 3,09% del PIB (ver Cetrángolo, 2010).

Si tomamos en consideración, además, los seguros voluntarios y privados y sin tener en cuenta las superposiciones de cobertura, observamos que al me- nos el 38% del total de la población no tiene acceso a ningún seguro de salud y accede a servicios sanitarios únicamente mediante los servicios públicos de atención provistos por la estructura de hospitales y centros de atención primaria. La existencia de doble y triple cobertura empeora este panorama indicando una mayor desprotección relacionada con el sector11_.

Gráfi co 10: Estructura del gasto en salud clasifi cado por subsectores (2008)

Fuente: Cetrángolo (2010)

11 _{Durante los últimos meses del 2010, el gobierno nacional y algunas jurisdicciones provinciales}

están implementando iniciativas incipientes de aseguramiento de la salud no contributivo. Estas modifi caciones que modifi carían marginalmente el análisis fueron excluidas del presente trabajo.

La composición de los benefi ciarios de obras sociales (cuadro 4) muestra que entre los empleados en relación de dependencia (que representan alrededor de dos tercios de la cobertura sanitaria de la seguridad social) y los jubilados afi liados al PAMI, concentran el 90% de la cobertura de seguros sociales de este sector. La porción restante signifi cativa (5% del total) corresponde a los monotributistas que, como se señaló, tienen una cobertura de salud mucho más limitada.

Cuadro 4: Cantidad de benefi ciarios de obras sociales reguladas por la Superintendencia de Seguros de Salud (mayo 2010)

Tipo de benefi ciario Total En %

Empleados en relación de dependencia 12.311.525 65,5%

Pasantes 8.790 0,0%

Jubilados del Sistema Nacional del Seguro de Salud

361.611 1,9%

Adherentes voluntarios 337.078 1,8%

Pequeños contribuyentes - monotributistas (Ley Nº25.865)

1.019.580 5,4%

Servicio doméstico (Ley Nº26.068) 147.304 0,8% Monotributistas efectores sociales 17.148 0,1% Benefi ciarios de seguro de desempleo (Ley

Nº24.013)

263.744 1,4%

Benefi ciarios de seguro de desempleo (Ley Nº25.191) (RENATRE)

14.171 0,1%

Jubilados y pensionados de PAMI 4.277.111 22,8% Jubilados y pensionados de otros sistemas 23.025 0,1% Jubilados del registro para la atención de

españoles

2.484 0,0%

Total 18.783.571 100%