El punto de partida de los seguros de salud es la idea de que es necesario brindar protección fi nanciera a los hogares, pues existe el riesgo de que sus miembros contraigan una enfermedad que demande gastos de atención no solventables directamente. En ese esquema, el seguro social de salud presenta par- ticularidades tales como que no todos quienes contribuyen a su fi nanciamiento están cubiertos (v.g.: el caso típico de los empleadores), así como que tiende a haber diferencias en los montos de los aportes para las que son coberturas de riesgos relativamente similares (de lo que surge un cierto efecto redistributivo, aún cuando segmentado). Por tal motivo, al hablar de seguridad social el con- cepto de cobertura formal en salud se encuentra asociado a la proporción de población alcanzada por un seguro en vigencia, que tiene por objeto cubrir esas contingencias fi nancieras y que no ha sido contratado en el mercado.
El Sistema Nacional del Seguro de Salud fue creado mediante la Ley Nº23.661 en el año 1989 con el objetivo declarado de otorgar prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protec- ción, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los benefi ciarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones (ANSES, 2010). Sin embargo, como señalaremos en lo que sigue, objetivos y funciones del sistema nacional revisten un grado importante de formalidad.
En efecto, según lo dispuesto por la ley de creación de Sistema Nacional del Seguro de Salud los destinatarios que se encuentran abarcados por el seguro son:
• Todos los benefi ciarios comprendidos en la Ley de Obras Sociales (Ley Nº23.660).
• Los trabajadores autónomos incluidos en el régimen nacional de jubi- laciones y pensiones, con las condiciones, modalidades y aportes que fi ja la reglamentación y el respectivo régimen legal complementario en lo referente a la inclusión de productores agropecuarios.
• Las personas que, con residencia permanente en el país, se encuentren sin cobertura médico-asistencial por carecer de tareas remuneradas o benefi cios previsionales, en las condiciones y modalidades que fi je la reglamentación.
Asimismo, para proveer los servicios relacionados con el seguro el sistema comprende a prestadores de distinta naturaleza, que se pueden clasifi car en:
• Régimen público de salud: hospitales, dispensarios, centros de salud, etc. Estas instituciones operan bajo la órbita del estado nacional, los estados provinciales o municipales.
• Sistema de Obras Sociales Nacionales: gestiona las prestaciones de salud para los trabajadores y su núcleo familiar primario, y es regulado por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) de acuerdo con lo establecido por la Ley Nº23.660 de Obras Sociales.
• Otras obras sociales no reguladas por la SSS (INSSJyP, Fuerzas Armadas y de Seguridad, Poder Legislativo), y las obras sociales provinciales. • El sector privado: institutos, prepagas, sanatorios, clínicas, etc. Se destaca entre estas instituciones el Instituto Nacional de Servicios Socia- les para Jubilados y Pensionados (INSSJP – PAMI), que fue creado en el año
1971 a partir de la Ley Nº19.032 para otorgar cobertura médica y asistencial a los jubilados y pensionados del régimen nacional de previsión y del Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones y a su grupo familiar primario. Este or- ganismo se fi nancia con los aportes de los trabajadores en actividad y pasivos, y las contribuciones de los empleadores.
Finalmente, en lo que respecta al fi nanciamiento del sistema, éste se hace a través de:
• Aportes y contribuciones de los empleados y empleadores.
• Aportes de los empleados por benefi ciarios voluntarios a su cargo (Obras Sociales).
• Presupuesto Público.
• Recursos del sector privado (gasto de “bolsillo”).
Párrafos antes aludimos a un grado importante de formalidad en lo que hace al objetivo del Seguro Nacional de Salud de garantizar atención sanitaria integral e igualitaria a toda la población, así como a que las acciones se desplie- guen desde la promoción y protección de la salud. En efecto, cada una de las dimensiones que consignamos hasta aquí hace, a su modo, a esa formalidad, restando consistencia al sistema principalmente en lo que refi ere a su carácter integral e igualitario. Cabe subrayar: una parte muy importante de la población
total del país recibe efectivamente atención sanitaria. Lo que aquí señalamos es
que, si se lo mira en términos de los prestadores considerados, esa cobertura en muchos casos es resultado más de situaciones de superposición que de integración del régimen público nacional y/o provincial, de los seguros provinciales y de los asociados a la condición laboral (obras sociales); o puede observarse que la muy desigual capacidad de pago (sea por la vía de la afi liación a obras sociales de diferente calidad y solidez prestacional, o de la contratación de seguros pri- vados –prepagas–) da lugar a enormes desigualdades en la atención.
Podemos resumir diciendo que de ello resulta un sistema de aseguramiento obligatorio nominalmente plural, pero en el que uno de los componentes tiene un carácter central, que tracciona recursos y condiciona la administración y gestión de los restantes. En efecto, el sistema nacional comprende a las Obras Sociales Nacionales (OSN) y el INSSJyP, creados mediante leyes nacionales específi cas; las Obras Sociales Provinciales (OSP), correspondientes a las 24 jurisdicciones, con marcos jurídicos heterogéneos e independientes; y otras obras sociales, como son las de las Fuerzas Armadas, Policía, universidades nacionales, Poder Judicial y Congreso de la Nación. No obstante, hay un factor clave: en
este conjunto, el seguro social de salud (más conocido por el nombre que reciben las entidades, obras sociales) tiene existencia en sí mismo, con formas propias de jurisdicción, recaudación y administración, a la vez que su cobertura deriva de la condición laboral15. Ello tiende a redefi nir en términos de derechos la
atención que brinda, y como contrapartida estimula una visualización de otras prestaciones (como las del régimen público) en clave residual (Danani, 2003).
Las obras sociales son organizaciones sindicales orientadas a los miembros del sindicato correspondiente (trabajadores), con gran heterogeneidad en el interior del sistema en términos de servicios fi nanciados y población asegurada. Esencialmente, sus recursos provienen de aportes y contribuciones sobre el salario y actúan predominantemente como fi nanciadoras, contratando servi- cios de prestación médica al sector privado (médicos, clínicas, institutos, etc.). Los primeros antecedentes del sistema de OSN son los agrupamientos, a principios del siglo XX, de algunos trabajadores en asociaciones mutuas. Estas asociaciones tenían varios objetivos, entre los cuales la atención médica era el más generalizado. La evolución y crisis de este sistema, junto con las políticas implementadas entre 1943 y 1955, fueron el embrión desde el cual se fue de- sarrollando un seguro de salud obligatorio para los trabajadores en relación de dependencia según su rama laboral (Belmartino y otros, 1987).
En 1970 mediante la Ley N° 18.610, se extendió de manera obligatoria el seguro de salud a todos los trabajadores. El sistema se organiza como un instru- mento de seguro social obligatorio que incluye, además de las prestaciones de servicios de salud, otros benefi cios sociales. Esa ley determinaba la cautividad del aporte a una obra social defi nida por tipo de actividad, la administración de la obra social a cargo del sindicato, y la regulación del sistema a cargo del Instituto Nacional de obra social (INOS), que contaba con capacidad (dis- crecional) de manejo de un fondo de distribución para compensar diferencias entre Obras Sociales. Consecuentemente, se constituyeron instituciones con benefi ciarios de altos salarios y por tanto con ingresos medios altos, y obras sociales con benefi ciarios de bajos salarios y reducidos ingresos medios, a lo que debió agregarse que la administración por sindicato abrió la posibilidad
15 Cabe apuntar que el proyecto original del Seguro Nacional de Salud (elaborado durante el
gobierno radical 1983-1989) comprendía en una única estructura a todos los prestadores, in- cluyendo las obras sociales sindicales. Sin embargo, la debilidad con la que esa administración llegó al fi nal del período presidencial hizo que el proyecto se desdoblara en dos (Ley Nº23.660, de Obras Sociales Nacionales y Ley Nº23.661, del Seguro Nacional de Salud), con lo cual las obras sociales permanecieron bajo dirección sindical.
de implementar muy diferentes estrategias prestacionales y de gestión; que a su vez dio lugar a estructuras de gastos muy disímiles.
En 1993 (con el Decreto 9/1993) se inició un proceso de desregulación del mercado de seguros sociales de salud a nivel nacional, que introdujo dos transformaciones de importancia: la más conocida de ellas es lo que se llama “libre elección de la obra social”, y es la que precisamente consiste en que en adelante los trabajadores tendrían la posibilidad de elegir la obra social a la cual afi liarse (siempre dentro del régimen nacional). La segunda transformación fue mucho menos difundida y discutida, y sin embargo puede decirse que es la más importante: el Decreto 9/1993 declaró el aporte como “...de carácter personal y solidario”, con lo cual quedó eliminado el mecanismo de redistribución que, aunque fuertemente segmentado en el interior de cada sector de actividad, había sido el que mejor había funcionado históricamente (Danani, 2003). Aunque el decreto originario es de 1993, recién en 1996 comenzó su implementación. En este año, en función del Decreto 1.615/06 todas las entidades pasaron a ser reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS).
Complementariamente, en dicho año se introdujeron dos cambios signifi - cativos en las reglas de juego. Por un lado, se estableció una Prestación Médica Obligatoria (PMO) a todas las instituciones. La PMO consiste en una canasta básica de servicios de salud que obligatoriamente todas las obras sociales deben brindar a sus asegurados. De acuerdo con la legislación, las aseguradoras no pueden negar la afi liación a un trabajador que desee cobertura de la PMO, aunque pueden cobrar primas adicionales para ofrecer servicios no incluidos en ésta (Mesa-Lago y Bertranou, 1998). Este mecanismo fue la contracara, en el plano de la oferta, de lo que la personalización del aporte implicó desde la demanda: la diferenciación de paquetes de servicios fi nanciables según nivel de ingresos de los afi liados, expandiéndose la segmentación al interior de las instituciones (Danani, 2005).
Por otra parte, se diseñó un mecanismo de distribución automática del fondo solidario de redistribución de las obras sociales según algunos criterios: (i) garantizar el costo de la PMO y equiparar niveles de cobertura, (ii) fi nan- ciar Programas Especiales (alta complejidad, discapacidad, etc.), (iii) sostener la estructura de la SSS y de la Administración de Programas Especiales, y (iv) fi nanciar programas dirigidos a grupos vulnerables, ejecutados por el Ministerio de Salud.
La desregulación del sistema de obras sociales se profundizó en el año 2000, a través de lo dispuesto por el Decreto Nº 446/00, que permitió la elección entre
obras sociales, prepagas y empresas formadas especialmente con el objetivo de prestar cobertura médica, que se adhieran al Sistema Nacional del Seguro de Salud. A través de esa norma se establece que a partir del 1º de enero de 2001 los benefi ciarios puedan cambiar de institución una vez por año y se obliga a las instituciones a no rechazar a ningún afi liado ni establecer plazos de espera ni exclusiones para la cobertura médica.
Los trabajadores independientes registrados bajo el régimen de autónomos no están alcanzados por las obras sociales ni están obligados a contratar seguros de salud, excepto los monotributistas que, a excepción de los eventuales, po- seen cobertura sanitaria coincidente con la PMO a través de las obras sociales nacionales. Para su fi nanciamiento estos trabajadores realizan cotizaciones por montos fi jos de $70 correspondiente al seguro de salud16, que se suman al
componente tributario y previsional del impuesto.
En un todo de acuerdo con las reformas de la época, esta ampliación de la desregulación del sistema fue presentada como una estrategia que se proponía desarrollar una mayor competencia entre los actores que brindan servicios de salud y mejorar la calidad de las prestaciones a partir del protagonismo activo de los benefi ciarios mediante la elección del destino de sus aportes y de las contribuciones de sus empleadores. Cabe anticipar los –como mínimo– magros resultados en esa dirección, lo que se hace especialmente visible en el caso de las empresas de medicina prepaga: ante condiciones que no satisfacen las deman- das para la participación plena, vienen compitiendo a través de obras sociales con las cuales contratan y que funcionan como vía de entrada al sistema. En cierto modo, ello obliga a reconsiderar las formas tradicionales de categorizar el sistema de salud: la tripartición entre los sub-sistemas que brindan cobertura a la población –público, de la seguridad social y sector privado– cada vez da cuenta de manera más débil de la naturaleza y relaciones entre las instituciones (Fidalgo, 2008).
Tal como se dijo, el sistema de aseguramiento social en salud para los adultos mayores se encuentra a cargo del INSSJyP, que otorga cobertura a la población jubilada y pensionada. Dicha institución representa la estructura de la seguridad social más importante del país en términos de cantidad y tipos de benefi ciarios, y constituye una pieza estratégica en la defi nición de contratos y mecanismos de pago con los prestadores privados y el sector farmacéutico. Su fi nanciamiento proviene de varias fuentes: (i) los aportes de los trabajadores en actividad, equivalente al 5% del salario –3% aporte personal y 2% patronal–,
(ii) el aporte de los pasivos, que varía entre 6% y 3% de sus ingresos, según estos superen o no el haber mínimo, y (iii) contribuciones del Tesoro Nacional. Con respecto a las OSP, éstas brindan cobertura de salud a los trabaja- dores en relación de dependencia, activos y pasivos, de las administraciones públicas provinciales y municipales (estas últimas por convenio). La afi liación es obligatoria y se hace extensiva al grupo familiar primario. Se estima que otorgan cobertura a 5,5 millones de benefi ciarios, representando un 14,4% de la población nacional.
La creación de estas instituciones se lleva a cabo mediante la aprobación parlamentaria de la Carta Orgánica de cada provincia, a través de la cual se les confi ere autarquía con respecto al gobierno subnacional. En la práctica, esta condición puede no cumplirse debido a la conformación del directorio o por procesos de intervención establecidos en las leyes provinciales.
Si bien las OSP tienen varias características similares, las mismas no confor- man un sistema, ya que no poseen un marco u órgano rector común. Tampoco se encuentran comprendidas en las leyes nacionales que sustentan la creación del Sistema Nacional de Seguros de Salud (Cetrángolo, 2009).
La principal fuente de fi nanciamiento proviene de las contribuciones sa- lariales que se distribuyen entre el empleado y el empleador. El porcentaje de aporte no es uniforme entre provincias aunque rondan entre el 4% y 8% para los aportes personales y entre el 3% y 6,5% para las contribuciones patronales.
Finalmente, el sistema de aseguramiento de salud argentino cuenta con la participación del sector privado mediante el fi nanciamiento prepago. En el capítulo 2 se trata con detalle la cantidad y proporción de personas cubiertas por cada tipo de prestación y el gasto que ellos representan expresado en términos del ingreso de la economía. En resumen, durante el período bajo análisis se observa una mejora en la cobertura pero, al mismo tiempo, persiste una proporción importante de la población en situación de desprotección.