Whether "Payment" in the Form "Cross-subsidization" is "On the

1. En los músculos fuertes, no mantendrá ni aumentará la fuerza (ver capítulo 3).

2. No desarrollará la destreza ni la coordinación excepto en los patrones de movimiento utilizados.

IV. Precauciones y contraindicaciones para

los ejercicios de movilidad

A. Aunque la movilización activa y la pasiva están con- traindicadas en cualquier circunstancia cuando el mo- vimiento de una porción podría interrumpir el proceso de curación, la inmovilidad completa provoca la forma- ción de adherencias y contracturas, la circulación se enlentece y se prolonga el tiempo de recuperación. A la luz arrojada por la investigación de Salter21_{y otros,}14_se

ha demostrado que iniciar pronto la cinesiterapia pasi- va y continuada dentro de la amplitud indolora es be- neficioso para la curación y temprana recuperación de muchas lesiones articulares y de tejidos blandos (ver sección IX.A). Históricamente, la movilización estaba contraindicada justo después de desgarros agudos, fracturas e intervenciones quirúrgicas, pero, dados los beneficios del movimiento controlado –que se ha de- mostrado que reducen el dolor y aumentan el ritmo de recuperación–, se recurre al movimiento controlado desde el principio siempre y cuando se vigile la toleran- cia del paciente. Es obligatorio que el terapeuta reco- nozca el valor y el abuso potencial del movimiento y se limite a la amplitud, velocidad y tolerancia del paciente durante la fase aguda de la recuperación.5 _{Está con-}

traindicado provocar traumatismos adicionales en la parte lesionada. Son signos de un movimiento excesivo o erróneo el aumento del dolor y de la inflamación (mayor hinchazón, calor y enrojecimiento) (véanse en el capítulo 7 los principios del uso de los distintos ti- pos de movimiento activo y pasivo terapéutico). B. Por lo general la movilización activa de las extremida- des superiores y la deambulación limitada cerca de la ca- ma se toleran como ejercicios tempranos después de un infarto agudo de miocardio, una operación de derivación aortocoronaria o una angioplastia coronaria transluminal percutánea.4,7_{Es necesario una monitorización cuidadosa}

de los síntomas, el esfuerzo percibido y la tensión arterial. Si la respuesta del paciente o la enfermedad es potencial-

mente mortal, la movilización pasiva se iniciará con mu- cho cuidado en las articulaciones principales junto con al- go de movilización activa en los tobillos y pies para evitar la estasis venosa y la formación de trombos. Las activida- des individualizadas se inician y avanzan gradualmente a medida que aumenta la tolerancia del paciente.4,7

C. La movilización no es sinónimo de estiramiento. Vé- anse en los capítulos 5 y 6 las precauciones y contraindi- caciones para las técnicas de estiramientos activos y pa- sivos.

V. Procedimientos para aplicar las técnicas

de la amplitud del movimiento

A. Basándose en la evaluación de las deficiencias y el ni- vel funcional del paciente, se determinará cuándo se cumplirán los objetivos de las movilizaciones, pasiva, activa-asistida y activa.

B. Se coloca al paciente en una posición cómoda que permita al terapeuta mover el segmento en toda la am- plitud disponible. Nos aseguraremos de que el paciente presente una alineación correcta del cuerpo.

C. Se liberará la región de cualquier, ropa, férula y venda- je que restrinja el movimiento. Se cubrirá con tallas si fuera necesario.

D. El terapeuta se coloca de modo que haga un empleo correcto de la mecánica de su cuerpo.

E. Para controlar el movimiento, se sujeta la extremidad por las articulaciones. Si las articulaciones duelen, se modifica la prensión, pero siempre aportando el apoyo necesario para el control.

F. Se sostendrán las áreas de poca integridad estructural como articulaciones hipermóviles, puntos de fractura re- ciente o segmentos paralizados de una extremidad. G. Se moverá el segmento en toda su amplitud libre de dolor. No se forzará más allá de la amplitud permitida. Si se fuerza el movimiento, se convertirá en una técnica de estiramiento (véanse en el capítulo 5 los principios y téc- nicas de los estiramientos).

H. Se realizarán los movimientos con fluidez y rítmica- mente, de 5 a 10 repeticiones. El número de repeticiones depende de los objetivos del programa y del estado del paciente y su respuesta al tratamiento.

I. Si el plan de asistencia incluye la utilización de la ROM

pasiva:

1. La fuerza del movimiento es externa, a cargo del tera- peuta o de un aparato mecánico. Cuando sea apropiado, el paciente puede aportar la fuerza enseñándosele a mo- ver esa parte con una extremidad sana.

2. No se aplica ninguna resistencia activa ni ayuda por parte de los músculos del paciente que cruzan la articu- lación. De ser así, se convierte en un ejercicio activo. 3. El movimiento se lleva a cabo dentro de la amplitud del movimiento libre, es decir, la amplitud posible sin que haya dolor ni el movimiento sea forzado.

J. Si el plan de asistencia consiste en el empleo de la mo- vilización activa-asistida o activa:

1. Se mostrará al paciente cuál es el movimiento deseado empleando un movimiento pasivo, luego se le pedirá que ejecute el movimiento. El terapeuta coloca las manos en posición para ayudar o guiar al paciente si fuera necesario. 2. Sólo se presta ayuda cuando se necesite que el movi- miento sea armonioso. Cuando haya debilidad, tal vez se requiera ayuda sólo al comienzo o al final de la ROM. 3. La movilización se ejecuta dentro de la amplitud posi- ble del movimiento.

K. Las técnicas de la movilización pueden realizarse en: 1. Los planos anatómicos de la amplitud del movimien- to (frontal, sagital, transverso).

2. Amplitud de la elongación muscular (antagonista a la línea de tracción del músculo).

3. Patrones combinados (movimientos combinados que incorporan varios planos de movimiento).

4. Patrones funcionales (movimientos empleados en ac- tividades de la vida diaria).

L. Se monitorizará el estado general del paciente duran- te y después del procedimiento. Repárese en cualquier cambio de los signos vitales, cualquier cambio del calor y el color del segmento y cualquier cambio de la ampli- tud del movimiento, el dolor o la calidad del movimien- to.

M. Se documentarán las reacciones observables y men- surables al tratamiento.

N. Se modifica o avanza el tratamiento cuando sea nece- sario.

VI. Técnicas para la movilidad articular y

muscular empleando los planos anatómicos

de movimiento

Las descripciones siguientes son, en su mayor parte, propias para pacientes tumbados en decúbito supino. Son posibles posiciones alternativas para muchos movi- mientos y, en el caso de algunos movimientos, necesa- rias. En aras de la eficacia, se realizarán todos los movi- mientos posibles en una misma posición, cambiando

luego la posición del paciente para realizar todos los movimientos apropiados en esa nueva posición, progre- sando el tratamiento con la mínima alteración de la pos- tura del paciente. Los distintos somatotipos y las limita- ciones ambientales pueden precisar variaciones de la colocación sugerida para las manos. El terapeuta debe emplear una buena mecánica corporal mientras aplica estabilización y movimiento sobre el paciente para cum- plir los objetivos terapéuticos y evitar lesiones en es- tructuras debilitadas, que es la consideración primaria. NOTA: El término “mano superior” alude a la mano del terapeuta más cercana a la cabeza del paciente; “mano inferior” es la que está más cerca del pie del paciente. Las movilizaciones de los antagonistas se agrupan para facilitar la aplicación.