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Usted o sus dependientes pueden tener cobertura de atención médica conforme a dos planes. Por ejemplo, su cónyuge puede tener un seguro médico otorgado por el empleador o puede estar inscrito en Medicare. Cuando esto sucede, ambos planes coordinarán sus pagos de beneficios, de modo que los pagos combinados no excedan los costos permitidos (o costo real, si es menor). Este proceso, conocido como Coordinación de beneficios (“COB”), establece cuál de los planes paga primero y cuál paga segundo. El plan que paga primero es el plan principal y el que paga segundo es el plan secundario. El plan principal le reembolsará primero y el plan secundario le reembolsará por los gastos restantes hasta el máximo del costo permitido para los servicios cubiertos.

Su Plan utiliza la aplicación de la COB de la no duplicación de beneficios. Esto significa que cuando el Plan es el plan secundario, se determina cuánto debería

diferencia. Si no hay diferencia, entonces este plan, como plan secundario, no paga nada.

La coordinación de beneficios asegurará que reciba el máximo beneficio permitido por el Plan, al tiempo que, probablemente, reduzca el costo de los servicios para el Plan. No perderá beneficios a los que tiene derecho según este Plan y puede conseguir beneficios si el plan de su cónyuge tiene mejor cobertura en alguna área.

Excepto por las situaciones como Medicare y TRICARE, que se describen en la página siguiente, las reglas para determinar cuál es el plan principal son:

• Si el otro plan no tiene una disposición sobre la coordinación de beneficios con respecto al gasto en particular, ese plan siempre es el principal.

• El plan que cubre al paciente como empleado activo es el principal y el que cubre al paciente como dependiente es secundario.

• Si el paciente está cubierto como empleado activo (o como dependiente de un empleado activo) y como cesante que ha sufrido un despido o está jubilado, el plan del empleado activo es el principal. Sin embargo, si el otro plan no tiene esta regla y ambos planes no concuerdan en cuanto a cuál de ellos es el principal, no se aplicará esta regla.

• Si el paciente es un hijo dependiente de padres que no están separados o divorciados, el plan que cubre al progenitor cuyo cumpleaños ocurre primero en el calendario es el principal y paga primero. Si el otro plan no usa esta “regla del cumpleaños”, ese plan es el principal, a menos que se haya determinado antes el plan principal por alguna de las reglas anteriores.

• Si el paciente es un hijo dependiente de padres que están separados legalmente o divorciados, el plan del padre que tiene la custodia será el principal y el plan del otro padre será el secundario. En caso de que el progenitor que tiene la custodia se haya vuelto a casar, el plan del progenitor (o padrastro/madrastra) que tiene la custodia será el principal y el plan del progenitor que no la tiene será el secundario. Si existe una sentencia judicial que otorga a uno de los padres la responsabilidad financiera por los gastos médicos, el plan de ese padre se convierte en el principal, independientemente de las otras reglas de este párrafo.

• Si ninguna de las reglas anteriores establece cuál es el plan principal, el plan que haya cubierto al paciente por más tiempo, en forma continua y en el periodo de cobertura en que se incurrió en el gasto, es el plan principal.

Si tanto usted como su cónyuge participan en este Plan, sus beneficios se coordinan de la misma manera que cualquier otro (es decir, como si usted y su cónyuge estuvieran cubiertos por planes distintos). No recibirá reembolso por más de los costos permitidos

Medicare

• Si usted, o un dependiente, se vuelve elegible para inscribirse en Medicare debido a la edad o a una discapacidad [según las normas aplicadas por la Social Security Administration (Administración del Seguro Social)], y usted trabaja en un empleo cubierto, usted, o su dependiente, puede mantener o cancelar su cobertura (el cónyuge puede cancelarla cuando cumpla los 65 años) en este Plan. Si usted (o su dependiente) decide tener cobertura de este Plan y de Medicare, este Plan será el principal y Medicare será el secundario, siempre que permanezca en un empleo cubierto.

• Si usted no trabaja en un empleo cubierto y usted (o un dependiente) es elegible para inscribirse en Medicare debido a una discapacidad o a la edad (según las normas aplicadas por la Social Security Administration), Medicare será el plan principal y este Plan será el secundario para cada familiar cubierto que sea elegible para Medicare. Aquellos familiares que no sean elegibles para inscribirse en Medicare continuarán recibiendo cobertura primaria de este Plan.

Enfermedad renal en etapa terminal. Para los pacientes cubiertos que sufran de

enfermedad renal en etapa terminal, Medicare es el pagador secundario de los beneficios durante los primeros 30 meses de tratamiento. Después de que termine este periodo de 30 meses, Medicare se convierte en forma permanente en el pagador principal. Tenga en cuenta que este Plan pagará como plan secundario después del periodo de 30 meses incluso si usted (o sus dependientes) no se inscribe en la Parte B de Medicare.

TRICARE. Si usted, o un dependiente que sea elegible, está cubierto por este Plan y

TRICARE, este Plan paga primero y TRICARE paga segundo.

Beneficios del seguro sin culpa. Si una persona cubierta por este Plan tiene una

reclamación que incluye un accidente en vehículo motorizado cubierto por la ley de seguros “sin culpa” de cualquier estado, los gastos de atención de salud deben reembolsarse primero por la compañía de seguros del seguro sin culpa. El reclamante tendrá derecho a recibir beneficios de atención médica conforme a este Plan solo cuando haya agotado sus beneficios de atención médica con la cobertura sin culpa. Si existen gastos por servicios que están cubiertos por este Plan, los cuales la compañía del seguro sin culpa no reembolsó completamente, dichos gastos pueden reembolsarse conforme a este Plan, según los montos máximos aplicables por el Plan y otras disposiciones. Si está cubierto contra la pérdida de ingresos por algún seguro de responsabilidad civil sin culpa para vehículos motorizados, cualquier beneficio disponible por el seguro sin culpa producto de la pérdida de ingresos reducirá los beneficios de discapacidad que paga este Plan.

Otra cobertura proporcionada por la ley estatal o federal. Si tiene cobertura de este Plan

y de cualquier otro seguro que proporcione alguna otra ley estatal o federal, este último paga primero y este Plan paga segundo.

Indemnización por accidentes y enfermedades laborales. Este Plan no proporciona

beneficios por gastos cubiertos por las leyes de indemnización por accidentes y enfermedades laborales. Si un empleador disputa la aplicación de la Ley de indemnización por accidentes y enfermedades laborales por la enfermedad o lesión por la cual se incurrió en los gastos, el Plan pagará los beneficios, sujeto a su derecho de volver a recuperar esos pagos en caso de que se determine que están cubiertos por la Ley de indemnización por accidentes y enfermedades laborales (para obtener información sobre la subrogación y reembolso de beneficios, consulte las páginas 103 a 106).