Productos afectados Remodulin
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
Se confirmó hipertensión arterial pulmonar (Grupo 1 de la WHO)
mediante cateterismo cardíaco del lado derecho. Para nuevos tratamientos únicamente: 1) la presión arterial pulmonar media previa al tratamiento es superior o igual a 25 mmHg; 2) la presión capilar pulmonar previa al tratamiento es inferior o igual a 15 mmHg, y 3) la resistencia vascular pulmonar previa al tratamiento es superior a 3 unidades Wood.
Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan
Otros criterios La cobertura bajo la Parte D será rechazada si está disponible bajo la Parte A o la Parte B, ya que el medicamento es recetado y dispensado o administrado a la persona.
TYKERB
Productos afectados Tykerb
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; lesiones del sistema nervioso central (CNS) derivados del cáncer de mama HER2-positivo. Criterios de exclusión Información médica requerida
Para el cáncer de mama HER2-positivo, el medicamento solicitado se utilizará en combinación con: 1)inhibidores de aromatase (por ej., anastrozole, letrozole, exemestane);O 2)capecitabine; O 3)trastuzumab. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
TYSABRI
Productos afectados Tysabri
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
Para enfermedad de Crohn (CD), el paciente debe tener una respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a una terapia de CD convencional (por ej., corticosteroid, azathioprine, mesalamine); Y un inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF) (por ej., adalimumab). Restricciones
de edad
Restricciones del prescriptor Duración de la
cobertura Año del plan Otros criterios
VALCHLOR
Productos afectados Valchlor
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; leucemia/linfoma de células T en adultos, linfoma cutáneo primario de zona marginal, linfoma cutáneo primario del centro folicular, papulosis linfomatoide. Criterios de exclusión Información médica requerida
Leucemia/linfoma de células T en adultos: La enfermedad es crónica o latente. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
VELCADE
Productos afectados Velcade, INYECCIÓN
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; amiloidosis sistémica de cadena ligera, macroglobulinemia de
Waldenstrom/linfoma linfoplasmacítico, enfermedad de Castleman multicéntrica. Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan
Otros criterios La cobertura bajo la Parte D será rechazada si está disponible bajo la Parte A o la Parte B, ya que el medicamento es recetado y dispensado o administrado a la persona.
VENCLEXTA
Productos afectados
Venclexta Venclexta, paquete de inicio
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; linfoma linfocítico pequeño.
Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la
cobertura Año del plan Otros criterios
VENTAVIS
Productos afectados Ventavis
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
Se confirmó hipertensión arterial pulmonar (Grupo 1 de la WHO)
mediante cateterismo cardíaco del lado derecho. Para nuevos tratamientos únicamente: 1) la presión arterial pulmonar media previa al tratamiento es superior o igual a 25 mmHg; 2) la presión capilar pulmonar previa al tratamiento es inferior o igual a 15 mmHg, y 3) la resistencia vascular pulmonar previa al tratamiento es superior a 3 unidades Wood.
Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan
Otros criterios La cobertura bajo la Parte D será rechazada si está disponible bajo la Parte A o la Parte B, ya que el medicamento es recetado y dispensado o administrado a la persona.
VERSACLOZ
Productos afectados Versacloz
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
El paciente rechaza o no puede tomar tabletas o cápsulas por vía oral o tiene un alto riesgo de incumplimiento terapéutico.
Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
VOTRIENT
Productos afectados Votrient
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; dermatofibrosarcoma protuberante, carcinoma de tiroides (folicular, papilar, de células de Huüthle o medular), sarcoma uterino.
Criterios de exclusión Información médica requerida
Para carcinoma de células renales: la enfermedad es recurrente o no extirpable. Para sarcoma de tejidos blandos (STB): 1)el paciente no tiene un sarcoma de tejidos blandos adipocítico; y2)el paciente presenta uno de los siguientes subtipos de sarcoma de tejidos blandos (STB): a)tumor del estroma gastrointestinal (GIST);b)angiosarcoma; c)rabdomiosarcoma pleomórfico; d)sarcoma retroperitoneal/intraabdominal; o e)sarcoma de extremidades o de tronco superficial. Para carcinoma folicular, papilar o tiroideo de células de Hürthle: la enfermedad es no extirpable o metastásica. Para carcinoma medular de tiroides: el paciente tiene enfermedad
progresiva o metastásica. Para dermatofibrosarcoma protuberante: la enfermedad es metastásica. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
VRAYLAR
Productos afectados Vraylar
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
El paciente experimentó una respuesta al tratamiento inadecuada,
intolerancia o tiene contraindicación a uno de los siguientes medicamentos: latuda, aripiprazole, olanzapine, paliperidone, quetiapine, risperidone o ziprasidone. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la
cobertura Año del plan Otros criterios
XALKORI
Productos afectados Xalkori
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC) con amplificación de MET de alto nivel o mutación por omisión del exón 14 de MET, tumores
miofibroblásticos inflamatorios (IMT). Criterios de
exclusión Información médica requerida
Para NSCLC (ALK) positivo, el paciente tiene una enfermedad recurrente o metastásica. Para NSCLC ROS1-positivo, el paciente tiene una
enfermedad recurrente o metastásica. Para NSCLC con amplificación de MET de alto nivel o mutación por omisión del exón 14 de MET, el paciente tiene una enfermedad recurrente o metastásica. Para IMT, el tumor es ALK-positivo y se utiliza Xalkori como agente único. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
XELJANZ
Productos afectados
Xeljanz Xeljanz XR
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
Para artritis reumatoidea activa, moderada a grave (para nuevos tratamientos únicamente): El paciente cumple al menos uno de los siguientes criterios: 1)Respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a methotrexate; O 2)respuesta inadecuada o intolerancia a un medicamento biológico antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD) anterior (por ej., adalimumab). Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
XGEVA
Productos afectados Xgeva
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
Para metástasis óseas de cáncer de próstata (tumor sólido), el paciente tiene enfermedad recurrente resistente a la castración. Para hipercalcemia de la malignidad, la condición médica es refractaria a la terapia con bisfosfonatos por vía intravenosa (IV) (por ej., zoledronic acid, pamidronate). Restricciones
de edad
Restricciones del prescriptor Duración de la
cobertura Año del plan
Otros criterios La cobertura bajo la Parte D será rechazada si está disponible bajo la Parte A o la Parte B, ya que el medicamento es recetado y dispensado o administrado a la persona.
XIFAXAN
Productos afectados
Xifaxan, TABLETAS ORAL, 550 MG Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Reducción del riesgo de recurrencia de HE manifiesta: 6 meses; IBS-D: Año del plan
XOLAIR
Productos afectados Xolair
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
Para terapia inicial de asma de origen alérgico: 1) El paciente obtiene una prueba cutánea positiva (o un análisis de sangre) a por lo menos 1 aeroalérgeno perenne; 2)El paciente tiene un nivel inicial de IgE mayor
o igual a 30 UI/ml; 3)El paciente tiene un control inadecuado del asma a pesar del tratamiento actual con los dos medicamentos siguientes en dosis optimizadas: a)corticosteroide inhalado b)controlador adicional (agonista beta2 de acción prolongada, modificador de leukotriene o theophylline de liberación sostenida) a menos que el paciente tenga intolerancia o
contraindicación a dichas terapias. Para terapia de continuación para asma de origen alérgico únicamente: El control del asma del paciente ha
mejorado en el tratamiento con Xolair desde el inicio de la terapia.
Terapia inicial de urticaria idiopática crónica (CIU): 1)El paciente ha sido evaluado por otras causas de urticaria, incluido angioedema relacionado con bradiquinina y síndromes de urticaria asociados a IL-1 (trastornos autoinflamatorios, vasculitis urticariana); 2)El paciente ha experimentado un inicio espontáneo de ronchas, angioedema o ambos durante al menos 6 semanas. Para terapia de continuación de CIU: El paciente ha
experimentado una respuesta (por ej., mejoría de los síntomas) desde el inicio de la terapia.
Restricciones de edad
Para CIU: 12 años de edad en adelante. Para el asma alérgica: 6 años de edad en adelante.
Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Asma de origen alérgico: Año del plan. CIU inicial: 6 meses. Continuación de CIU: Año del plan.
XTANDI
Productos afectados Xtandi
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
Para enfermedades no resistentes a la castración, Xtandi se utilizará en combinación con la terapia de privación androgénica para: 1)mejorar la efectividad de la radioterapia; 2)complementar la terapia de privación androgénica si el paciente experimentó una supresión inadecuada de testosterona; O 3)prevenir el brote de andrógenos en una terapia de privación androgénica en pacientes sin tratamiento previo que están en riesgo de desarrollar síntomas.
Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
XYREM
Productos afectados Xyrem
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
1) El medicamento se receta para el tratamiento de la somnolencia diurna excesiva en un paciente con narcolepsia sin cataplejía; Y2)El paciente experimentó una respuesta al tratamiento inadecuada o intolerancia a un medicamento estimulante del CNS o que promueve la vigilia del CNS; O 3)el paciente tiene contraindicados medicamentos estimulantes del CNS o a medicamentos que promuevan la vigilia del CNS. (Nota:Ejemplos de medicamentos estimulantes del CNS son amphetamine, dextroamphetamine o methylphenidate. Ejemplo de un medicamento para el CNS que
promueve la vigilia es armodafinil. La cobertura de armodafinil,
amphetamines o methylphenidates puede requerir autorización previa); O 4)El medicamento se receta para el tratamiento de la cataplejía en un paciente con narcolepsia.
Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan
Otros criterios Si se solicita la continuación de un tratamiento con Xyrem, el paciente experimentó una disminución de la somnolencia diurna con narcolepsia o una disminución de los episodios de cataplejía con narcolepsia.
YERVOY
Productos afectados Yervoy
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; metástasis en el CNS derivadas de un tumor primario (melanoma), cáncer de pulmón microcítico Criterios de exclusión Información médica requerida
Para las metástasis en el CNS derivadas de un tumor primario (melanoma), el paciente debe cumplir todos estos siguientes criterios: 1)Yervoy fue activo contra el tumor primario (melanoma); Y2)la enfermedad es recurrente. Para cáncer de pulmón microcítico, Yervoy se utilizará en combinación con nivolumab.
Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
ZAVESCA
Productos afectados Zavesca
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
Diagnóstico de enfermedad de Gaucher confirmado mediante un ensayo de enzimas, que ha demostrado una deficiencia de actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante pruebas genéticas.
Restricciones
de edad 18 años de edad en adelante Restricciones del
prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
ZEJULA
Productos afectados Zejula
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan
Otros criterios El tratamiento se inicia o se inició a más tardar 8 semanas después de la más reciente quimioterapia a base de platino.
ZELBORAF
Productos afectados Zelboraf
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todos los usos aprobados por la FDA no excluidos de la Parte D;
melanoma con mutación BRAF V600K, cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC) con mutación BRAF V600E y leucemia de células pilosas. Criterios de
exclusión Información médica requerida
Para melanoma no extirpable o metastásico, el tumor es positivo ya sea para la mutación BRAF V600E o para la mutación V600K y se utiliza Zelboraf como agente único o en combinación con cobimetinib. Para NSCLC, el tumor es positivo para la mutación BRAF V600E. Para leucemia de células pilosas refractaria, Zelboraf se utilizará como agente único para la progresión de la enfermedad luego de la falta de respuesta a la terapia con análogos de purina.
Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
ZOLINZA
Productos afectados Zolinza
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; micosis fungoide, síndrome de Sézary.
Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la
cobertura Año del plan Otros criterios
ZYDELIG
Productos afectados Zydelig
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D, leucemia linfocítica crónica (CLL) recurrente o refractaria/linfoma linfocítico pequeño (SLL) como agente único o en combinación con rituximab, refractario, recidivante o linfoma folicular progresivo, linfoma cutáneo primario de células B [linfoma cutáneo primario de zona marginal y linfoma cutáneo primario del centro folicular] y linfomas de zona marginal [linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica (MALT),
linfoma MALT no gástrico y linfoma esplénico de zona marginal]. Criterios de
exclusión Información médica requerida
Para CLL/SLL recurrentes o refractarios, Zydelig se utiliza como agente único o en combinación con rituximab. Para linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica (MALT), la enfermedad es recurrente o progresiva. Para linfomas MALT no gástricos y linfomas esplénicos de zona marginal, la enfermedad es refractaria o progresiva.
Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
ZYKADIA
Productos afectados Zykadia
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; tumor miofibroblástico inflamatorio positivo para la quinasa del linfoma anaplásico (ALK). Criterios de exclusión Información médica requerida
Para NSCLC, el paciente cumple las siguientes condiciones: 1)El tumor es positivo para ALK; y2)la enfermedad es recurrente o metastásica; y3) Zykadia se receta como agente único. Para el tumor miofibroblástico inflamatorio positivo para la quinasa del linfoma anaplásico (ALK): Zykadia se receta como agente único.
Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios