Productos afectados
Somatuline Depot, SOLUCIÓN subcutánea, 120 MG/0.5 ML, 60 MG/0.2 ML, 90 MG/0.3 ML
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; tumores neuroendocrinos (NET) del tracto gastrointestinal (GI), timo, pulmón, páncreas y glándula suprarrenal.
Criterios de exclusión Información médica requerida
Para la acromegalia: 1)El paciente tiene un alto nivel pretratamiento del factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1) para su edad y/o sexo; y2)el paciente tuvo una respuesta inadecuada o parcial a la cirugía o a la radioterapia O hay una razón clínica por la que el paciente no ha recibido cirugía o radioterapia. Para NET del GI, timo y pulmón: el paciente tiene enfermedad metastásica o no extirpable. Para NET de la glándula suprarrenal: el paciente tiene síndrome de Cushing no
dependiente de la hormona aderenocorticotropina (no ACTH). Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan
Otros criterios Para continuación de terapia de acromegalia: el nivel de IGF-1 del paciente ha disminuido o se ha normalizado desde el inicio de la terapia.
SOMAVERT
Productos afectados Somavert
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
El paciente cumple los dos de los siguientes criterios: 1)El paciente tiene un alto nivel pretratamiento del factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1) para su edad y/o sexo; Y2)el paciente tuvo una respuesta inadecuada o parcial a la cirugía o a la radioterapia O hay una razón clínica por la que el paciente no ha recibido cirugía o radioterapia.
Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan
Otros criterios Para la continuación de la terapia: el nivel de IGF-1 del paciente ha disminuido o se ha normalizado desde el inicio de la terapia.
SOVALDI
Productos afectados Sovaldi
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
Infección crónica por hepatitis C confirmada por la presencia de ARN del HCV en suero previo al tratamiento. Régimen de tratamiento planificado, genotipo, antecedentes de tratamiento previo, presencia o ausencia de cirrosis (compensada o descompensada [Child Turcotte Pugh clase B o C]), presencia o ausencia de coinfección con VIH, presencia o ausencia de variantes asociadas a la resistencia (por ej., polimorfismo NS3 Q80K) si corresponde, condición de trasplante hepático, si corresponde. Para
pacientes con infección por genotipo 1, 2, 3 o 4 y carcinoma hepatocelular en espera de trasplante hepático: debe cumplir los criterios de MILÁN. Las condiciones de cobertura y la duración específica de la aprobación se basarán en las pautas actuales de tratamiento establecidas por la AASLD. Restricciones
de edad
Restricciones del prescriptor Duración de la
cobertura Los criterios se aplicarán de forma coherente con las pautas actuales de la AASLD y de la IDSA Otros criterios Para coinfección con VCH/VIH, el paciente cumple los criterios para el
régimen solicitado. Para pacientes a quienes le recetaron un régimen de tratamiento que incluye Olysio, sin fracaso previo del tratamiento con un inhibidor de la proteasa del VCH (por ej., telaprevir, simeprevir,
boceprevir, paritaprevir) a pesar de una dosificación y duración de la terapia adecuadas. Los criterios de MILÁN se definen de la siguiente manera: 1)tamaño tumoral de 5 cm o menos de diámetro en pacientes con carcinoma hepatocelular único O 3 nódulos tumorales o menos, cada uno de 3 cm o menos de diámetro en pacientes con tumores múltiples; Y 2)sin manifestaciones extrahepáticas de cáncer ni evidencia de invasión vascular del tumor.
SPRYCEL
Productos afectados Sprycel
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; tumor del estroma gastrointestinal (GIST).
Criterios de exclusión Información médica requerida
Para CML o ALL, con diagnóstico confirmado mediante la detección del cromosoma Filadelfia o el gen BCR-ABL. Para CML: 1)el paciente ha recibido un trasplante de células madre hematopoyéticas; O 2)el paciente tiene fase acelerada o blástica de CML; O 3)para fase crónica de CML, el paciente presenta una de las siguientes condiciones: a)riesgo alto o intermedio de progresión de la enfermedad; O b)riesgo bajo de progresión de la enfermedad y ha experimentado resistencia, intolerancia o toxicidad al imatinib o a un inhibidor alternativo de tirosina quinasas. Si el paciente experimentó resistencia al imatinib o a un inhibidor alternativo de tirosina quinasas para CML, el paciente es negativo para la mutación T315I. Para GIST, el paciente debe tener la mutación PDGFRA D842V y progresión de la enfermedad con imatinib, sunitinib o regorafenib.
Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
STIVARGA
Productos afectados Stivarga
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
Para cáncer colorrectal: La enfermedad es avanzada no extirpable o metastásica. El paciente ha progresado con el tratamiento YA SEA con a)un régimen con FOLFOXIRI (fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, y irinotecan); O b)regímenes basados en irinotecan Y oxaliplatin.
Restricciones de edad
Restricciones del prescriptor Duración de la
cobertura Año del plan Otros criterios
SUTENT
Productos afectados Sutent
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; carcinoma de tiroides (folicular, papilar, de células de Hürthle o medular), angiosarcoma, tumor fibroso solitario, hemangiopericitoma, cordoma (cáncer de huesos), tumores neuroendrócrinos de pulmón, angiosarcoma, o carcinoma tímico. Criterios de exclusión Información médica requerida
Para carcinoma de células renales: la enfermedad es recurrente o no extirpable. Para tumor del estroma gastrointestinal: el paciente
experimentó progresión de la enfermedad con imatinib o fue intolerante al imatinib. Para carcinoma folicular, papilar o tiroideo de células de Hürthle: la enfermedad es no extirpable o metastásica. Para carcinoma medular de tiroides: el paciente tiene enfermedad progresiva o
metastásica. Para carcinoma tímico: la enfermedad ha progresado con un régimen de quimioterapia a base de platino.
Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
SYLATRON
Productos afectados
Sylatron, KIT para uso subcutáneo, 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; mielofibrosis. Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
SYNRIBO
Productos afectados Synribo
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
Para la leucemia mieloide crónica (CML), el paciente ha experimentado resistencia, toxicidad o intolerancia a la terapia previa con al menos dos inhibidores de tirosina quinasas (TKI) (por ej., imatinib, dasatinib, nilotinib, bosutinib, ponatinib).
Restricciones de edad
Restricciones del prescriptor Duración de la
cobertura Año del plan Otros criterios
TADALAFIL (PAH)
Productos afectados Adcirca
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
Se confirmó hipertensión arterial pulmonar (Grupo 1 de la WHO)
mediante cateterismo cardíaco del lado derecho. Para nuevos tratamientos únicamente: 1) la presión arterial pulmonar media previa al tratamiento es superior o igual a 25 mmHg; 2) la presión capilar pulmonar previa al tratamiento es inferior o igual a 15 mmHg, y 3) la resistencia vascular pulmonar previa al tratamiento es superior a 3 unidades Wood.
Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
TAFINLAR
Productos afectados Tafinlar
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC).
Criterios de exclusión Información médica requerida
Para melanoma no extirpable o metastásico, el tumor es positivo para la mutación BRAF V600E o V600K y se utilizará Tafinlar como agente único o en combinación con trametinib. Para NSCLC, el tumor es positivo para la mutación BRAF V600E y se utilizará Tafinlar como agente único o en combinación con trametinib.
Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
TAGRISSO
Productos afectados Tagrisso
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
TARCEVA
Productos afectados Tarceva
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; cordoma, carcinoma de células renales (RCC).
Criterios de exclusión Información médica requerida
Para cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC), el paciente cumple una de las siguientes condiciones: 1)Tarceva se utiliza como terapia de
primera línea (mutación de EGFR detectada antes o durante la quimioterapia de primera línea) o como terapia posterior después de la progresión de la enfermedad en la terapia de primera línea con erlotinib; Y el paciente tiene NSCLC recurrente o metastásico con una conocida mutación sensibilizante del receptor del EGFR (por ej., supresión del exón 19 o mutación de sustitución del exón 21 (L858R)) confirmada por pruebas de mutación de EGFR; O 2)Tarceva se utiliza para tratar un NSCLC metastásico como terapia de mantenimiento o como tratamiento de segunda línea o ulterior después de la progresión luego de al menos un régimen de quimioterapia anterior en pacientes con EGFR con supresión del exón 19 o mutación de sustitución del exón 21 (L858R) confirmada por pruebas de mutación de EGFR. Para cáncer de páncreas, Tarceva se receta en combinación con gemcitabine para el cáncer de páncreas localmente avanzado no extirpable o metastásico. Para cordoma, Tarceva se receta en caso de enfermedad recurrente. Para RCC, Tarceva se receta para la enfermedad en estadio IV recurrente o no extirpable con histología de células no claras.
Restricciones de edad
TASIGNA
Productos afectados Tasigna
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; leucemia linfocítica aguda positiva para el cromosoma Filadelfia (Ph+ ALL); tumor del estroma gastrointestinal (GIST).
Criterios de exclusión Información médica requerida
Para CML o ALL, con diagnóstico confirmado mediante la detección del cromosoma Filadelfia o del gen BCR-ABL. Para CML: 1)el paciente ha recibido un trasplante de células madre hematopoyéticas; O 2)el paciente tiene fase acelerada o blástica de CML; O 3)para fase crónica de CML, el paciente presenta uno de los siguientes: a)riesgo intermedio o alto de progresión de la enfermedad; ob)riesgo bajo de progresión de la enfermedad y ha experimentado resistencia, intolerancia o toxicidad al imatinib o a un inhibidor alternativo de tirosina quinasas. Si el paciente experimentó resistencia al imatinib o a un inhibidor alternativo de tirosina quinasas para CML, el paciente es negativo para la mutación T315I. Para GIST, el paciente debe haber progresado con imatinib, sunitinib o
regorafenib. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la
cobertura Año del plan Otros criterios
TAZORAC
Productos afectados
Tazarotene, para uso externo Tazorac, CREMA PARA USO EXTERNO 0.05 %
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
Para pacientes que reciben tratamiento para psoriasis en placa, el medicamento solicitado se aplicará a menos del 20 por ciento de la superficie corporal del paciente.
Restricciones de edad
Restricciones del prescriptor Duración de la
cobertura Año del plan Otros criterios
TECENTRIQ
Productos afectados Tecentriq
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
TETRABENAZINE
Productos afectados Tetrabenazine
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; tics crónicos, discinesia tardía, hemibalismo, corea no asociada con la enfermedad de Huntington. Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
THALOMID
Productos afectados Thalomid
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; anemia relacionada con la mielofibrosis, amiloidosis sistémica de cadena ligera, macroglobulinemia de Waldenstrom/linfoma linfoplasmacítico, estomatitis aftosa recurrente, úlceras aftosas recurrentes asociadas al VIH, caquexia, diarrea asociada al VIH, sarcoma de Kaposi, síndrome de Behcet, enfermedad crónica de injerto contra huésped, enfermedad de Crohn, enfermedad de Castleman multicéntrica.
Criterios de exclusión Información médica requerida
Caquexia: La caquexia debe ser consecuencia de cáncer o infección por VIH. Sarcoma de Kaposi: El paciente tiene infección por VIH.
Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
TOBRAMYCIN
Productos afectados
Tobramycin, PARA INHALACIÓN Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; bronquiectasias no asociadas a fibrosis quística.
Criterios de exclusión Información médica requerida
El paciente tiene un diagnóstico de fibrosis quística confirmado mediante exámenes de diagnóstico o pruebas genéticas apropiadas O el paciente tiene un diagnóstico de bronquiectasias no asociadas a fibrosis quística. La Pseudomona aeruginosa está presente en los cultivos de las vías respiratorias del paciente O el paciente tiene antecedentes de infección por Pseudomona aeruginosa o colonización de las vías respiratorias. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan
Otros criterios La cobertura bajo la Parte D será rechazada si está disponible bajo la Parte A o la Parte B, ya que el medicamento es recetado y dispensado o administrado a la persona.