Estimación de la Descomposición del Impacto Financiero para el IMSS para DM e HA por Transición Demográfica y por Incremento de los Costos de Atención Médica en 2050
(millones de pesos de 2008) Diabetes M ellitu s 12,319 14,500 39,119 0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 35,000 40,000 45,000
Co mbin ació n Tran s ició n Demo gráfica
Cos tos M édico s
Gas to 2008
Hip erten s ión A rterial
12,189 15,392 40,577 0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 35,000 40,000 45,000
Co mbinació n Trans ició n Demo gráfica
Co s tos M édicos
Gas to 2008
Fuente: Coordinación de Administración de Riesgos Institucionales.
En lo concerniente a los cánceres de la mujer, los dos efectos son prácticamente igual de significativos. En el caso del CaMa resalta que el efecto aislado de cada uno de ellos provocaría que en el largo plazo el gasto se redujera un 30 por ciento por debajo del estimado para 2008, mientras que para CaCu ambas variables evaluadas de manera independiente reducirían su efecto combinado a una tercera parte (gráfica I.6).
Gráfica I.6
Estimación de la Descomposición del Impacto Financiero para el IMSS para CaMa y CaCu por Transición Demográfica y por Incremento de los Costos de Atención Médica en 2050
(millones de pesos de 2008)
Cáncer Cérvico Uterino
83 29 29 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Combinación Trans ición
Demográfica Cos tos M édicos Gas to 2008 Cáncer de Mama 2,224 902 957 0 500 1,000 1,500 2,000 2,500
Combinación Trans ición
Demográfica
Cos tos M édicos
Gas to 2008
Finalmente, para IR y VIH/SIDA el efecto del incremento real en los costos de atención médica supera al efecto de la transición demográfica. En el primer caso, esta situación obedece en gran medida a que los pacientes en estados avanzados de esta enfermedad deben ser tratados con diálisis, hemodiálisis e incluso pueden requerir de transplantes de riñón, en una sociedad en donde la cultura de donación de órganos es aún baja. El resultado del segundo caso confirma el elevado costo de los tratamientos antirretrovirales requerido por los pacientes seropositivos, pues el efecto aislado de los costos médicos elevaría 1.2 veces el gasto de 2008 (gráfica I.7).
Gráfica I.7
Estimación de la Descomposición del Impacto Financiero para el IMSS para IR y VIH/SIDA por Transición Demográfica y por Incremento de los Costos de Atención Médica en 2050
(millones de pesos de 2008) VIH-SIDA 3,273 1,091 2,363 0 500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 Combinación Transición Demográfica Costos Médicos Gasto 2008 Insuficiencia Renal 21,135 7,026 7,846 0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 Combinación Transición Demográfica Costos Médicos Gasto 2008
Fuente: Coordinación de Administración de Riesgos Institucionales.
I.1.6 Conclusiones
A la luz de los efectos demográficos, epidemiológicos y de incremento de costos médicos que se prevén en el mediano y largo plazo, el crecimiento esperado del gasto ambulatorio, hospitalario y farmacológico de estos padecimientos considerados de alto impacto financiero constituye uno de los principales desafíos en materia de salud para el Instituto.
Como se mencionó previamente, el gasto conjunto de las seis enfermedades que se estima en más de 21 mil millones para 2008, podría llegar hasta 106 y 270 mil millones de pesos en 2050 bajo los supuestos de los escenarios base y catastrófico. Es importante señalar que estos montos reflejan tasas anuales de crecimiento 1.3 y 3.6 puntos porcentuales por encima del crecimiento esperado de los ingresos institucionales en el mismo periodo, conforme a las
proyecciones del Modelo Integral Financiero y Actuarial para Proyecciones de Largo Plazo. Esto quiere decir que con la información disponible a la fecha, aun considerando el impacto de las medidas preventivas, las presiones exógenas impulsarán el gasto a un mayor ritmo que los recursos requeridos para solventarlo.
No obstante lo anterior, los efectos derivados de la simulación realizada sobre la estrategia PREVENIMSS son muy relevantes. Basta mencionar que la diferencia entre los dos escenarios expresada en términos de valor presente neto9 se estima en cerca de 390 mil millones de pesos.
En este sentido, se considera que las estrategias de prevención pueden constituir valiosos instrumentos para controlar el gasto asociado a las enfermedades evaluadas; sin embargo, se debe tener presente que existen otros mecanismos que pueden coadyuvar para los fines deseados, tales como las medidas de reducción de costos de medicamentos y materiales de curación adoptadas para el ejercicio 2008, y el fortalecimiento de la investigación clínica. Esto último destaca porque la obtención de resultados importantes en la materia podría alterar determinantemente el rumbo que hoy se vislumbra.
9
I.2 Costos y Beneficios de la Conservación de las Células Madre
I.2.1 IntroducciónA la par de diversas propuestas diseñadas para mejorar la eficiencia y la contención de costos en las instituciones proveedoras de servicios de salud en el mundo, el IMSS ha buscado establecer cambios organizacionales que permitan un manejo más eficiente de sus recursos, bajo una equilibrada relación costo-efectividad. En este sentido, la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE) recomienda eficientar los sistemas de transferencias de costos de estas instituciones, mediante la introducción de sistemas de pagos prospectivos que permitan asignar pagos fijos anticipados para determinadas carteras de servicios, particularmente de aquellos tratamientos más onerosos, lo cual ha servido en algunos países para minimizar su gasto, ahorrar recursos y encauzar el dinero hacia otras prioridades.
En México, el Consejo de Salubridad General (CSG)10 ha identificado nueve categorías de enfermedades e intervenciones asociadas a gastos catastróficos: diagnóstico y tratamiento del cáncer, problemas cardiovasculares, enfermedades cerebro-vasculares, VIH-SIDA, lesiones graves, rehabilitación de largo plazo, cuidados intensivos neonatales y transplantes11. Las intervenciones son identificadas y actualizadas principalmente con base en el criterio de costo- efectividad, siendo las más costosas: quimioterapia, radioterapia, terapia de soporte, tratamiento quirúrgico, resección quirúrgica, transplante de médula ósea, prótesis ocular, hormonoterapia, tratamiento antirretroviral, puente coronario, diálisis peritoneal, hemodiálisis, tratamiento de inmunosupresión, colocación de prótesis y rehabilitación, entre otras12.
En este contexto, para el IMSS es prioritario impulsar acciones que mejoren la efectividad de los tratamientos e intervenciones quirúrgicas, principalmente de las enfermedades
10
Éste se integra por las siguientes entidades: la Secretaría de Salud (SSA), el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores al Servicio del Estado (ISSSTE), la Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA), la Secretaría de Marina (SECMAR), la Academia Nacional de Medicina (ANM), la Academia Mexicana de Cirugía (AMC), la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) y el Instituto Politécnico Nacional (IPN).
11
Artículo décimo cuarto transitorio de la reforma a la Ley General de Salud.
12
Los protocolos técnicos de las intervenciones para cada enfermedad son realizadas por la Comisión para Definir Tratamientos y Medicamentos Asociados a enfermedades que Ocasionan Gastos Catastróficos (COTRAME).
identificadas como generadoras de gastos catastróficos13, ya que ello le permitirá brindar una atención médico-quirúrgica más eficiente y oportuna. Es importante señalar que un agente fundamental para avanzar en la materia es el apoyo a la investigación clínica.
En la actualidad, un tratamiento alternativo para el que se augura un futuro exitoso en el mundo de la medicina es el transplante de células madre. La sangre de cordón umbilical contiene células progenitoras hematopoyéticas llamadas células madre o células troncales, las cuales pueden producir cualquier tipo de células que constituyen el cuerpo de un ser vivo y tienen la capacidad de dividirse indefinidamente sin perder sus propiedades. Además, este tipo de células puede mantenerse (en el cuerpo o en una placa de cultivo) de forma indefinida.
Este tratamiento llevado por transfusión sanguínea se realiza con el propósito de que las células madre se transformen en glóbulos rojos, blancos y plaquetas, y con ello se pueda repoblar de células sanas el tejido afectado, curando así con mayor eficacia y rapidez al paciente.
Es importante destacar que no todos los padecimientos pueden ser curados por medio del transplante de células madre. Ejemplos de ello son el SIDA, en que las células trasplantadas también se infectan con el virus de inmunodeficiencia humana; las enfermedades neurológicas degenerativas como Alzheimer, Parkinson y Corea de Huntington, puesto que se ha comprobado científicamente que las células progenitoras no regeneran células del tejido nervioso; y finalmente, tampoco constituye un tratamiento alternativo para padecimientos autoinmunes como la diabetes tipo I y II, el lupus y la artritis reumatoide, entre otras, en que sólo se obtienen beneficios mediáticos.
En el presente documento se realiza un análisis costo-beneficio a mediano plazo de la utilización de células madre para el tratamiento alternativo de pacientes con enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas, así como de cánceres hematológicos y de la médula ósea. Al efecto, se consideran por un lado los costos de su extracción, conservación y transfusión, y por el otro, se estima el costo adicional que se tendría por aplicar este tipo de tratamientos en sustitución de otros más convencionales.
13
En cáncer de niños: leucemia aguda, linfoma, meduloblastoma, astrocinoma, neuroblastoma, tumor de Wilms y sarcoma; en cáncer en adultos: cérvico-uterino, de mama, de próstata, de colon y recto, de estómago, de testículo, broncogénico y pulmonar, de ovario y linfoma; en problemas cardiovasculares: infarto agudo al miocardio y angina inestable; en enfermedades cerebro-vasculares: infarto cerebral y hemorragia; en VIH-SIDA; en lesiones graves por traumatismo craneoencefálico, politraumatizado, lesiones toraco-abdominales, quemaduras de 2º y 3er grado y fracturas graves; en rehabilitación de largo plazo: secuelas de fractura, amputación, lesión de cadera, lesión de rodilla, lesión espinal y cataratas; en cuidados intensivos neonatales: recién nacido prematuro, insuficiencia respiratoria, asfixia neonatal, malformaciones congénitas; en transplantes: médula ósea, córnea, riñón, corazón y pulmón; y en diálisis por insuficiencia renal crónica.
I.2.2 Experiencia de transplantes en el IMSS
En la actualidad, el banco institucional de células madre se encuentra en una etapa incipiente respecto a su potencial capacidad de producción. Desde el año 2005, el Centro de Almacenamiento de Células de Cordón Umbilical del Banco Central de Sangre en el Centro Médico Nacional “La Raza”, se encarga de recolectar, producir y almacenar las células mediante un proceso de extracción de la sangre y separación de las células madre del cordón umbilical, para posteriormente congelarlas a menos 196 grados centígrados en tanques de nitrógeno líquido, teniendo una vida probable de 12 años14.
Entre 2005 y 2007 se recolectaron un total 428 unidades de sangre de cordón umbilical, de las cuales 373 se obtuvieron en el último año (87 por ciento de las unidades). Actualmente 181 unidades están en proceso de crío-preservación, destacando que fueron utilizadas para transplante de células progenitoras hematopoyéticas 13 unidades en total, lo cual representa un aprovechamiento de siete por ciento, cifra muy por arriba del estándar internacional que es de tres por ciento15.
Por otro lado, en cuanto a transplantes en general también destacan las siguientes acciones: − Elaboración del “Manual para la obtención de órganos y tejidos de donador cadavérico con fines de transplantes”, en el marco del Programa Institucional de Donación y Transplante de Órganos, Tejidos y Células. Primer documento normativo en la materia, no sólo a nivel institucional sino incluso a nivel sectorial.
− Desarrollo de estudios de biología molecular como parte importante del Programa de Transplantes. Entre los más relevantes figuran las pruebas cruzadas, las pruebas de histocompatibilidad, la cuantificación de ácidos nucleicos virales para hepatitis B, C, HIV y cytomegalovirus, y la determinación de niveles sanguíneos de inmunosupresores de los pacientes receptores de órganos o tejidos.
− Prolongación de los trabajos realizados por las Coordinaciones para la Donación de Órganos ubicadas en cinco Unidades Médicas de Alta Especialidad (UMAE). Durante
14
Cabe señalar que para que la sangre de cordón umbilical pueda ser congelada debe cumplir con las siguientes características: volumen inicial mínimo de 80 ml., cuenta inicial de glóbulos blancos de al menos 800 millones, cultivos microbiológicos negativos; estudios sexológicos negativos y extracción en las primeras 24 horas posteriores al alumbramiento.
15
“Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social, 2007-2008”, pág. 84.
2007 se recibieron 12 corazones, 15 hígados, 155 riñones y 261 córneas, con lo que se alcanzó una tasa de 2.8 donaciones por millón de derechohabientes.
− Realización de 82 transplantes de células autólogas de la médula ósea (CD-34) para tratar la insuficiencia cardiaca crónica del mismo número de pacientes, con lo que se han logrado contener costos de 300 mil a menos de 50 mil pesos anuales16,17.
− Durante 2007 se realizaron 1,013 transplantes renales, cifra que representa cerca de la mitad de la productividad total a nivel nacional, y se llevaron a cabo 12 transplantes de corazón.
Estos resultados se consideran aún insuficientes para satisfacer las necesidades de atención médica de la población derechohabiente. De acuerdo a los registros del Centro Nacional de Transplantes (CENATRA), al cierre de 2007 más de cinco mil pacientes del IMSS se encontraban en espera de un órgano o tejido. Esta cifra cobra mayor relevancia al considerar las importantes presiones que se prevé ejercerá la transición epidemiológica.
I.2.3 Análisis prospectivo de casos y gasto médico
Para analizar la evolución en el mediano plazo de los casos y el gasto médico de las principales enfermedades asociadas a gastos catastróficos susceptibles de curar a través del transplante de células madre, éstas se clasificaron en los siguientes dos grupos: Grupo I.- enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas18; y Grupo II.- cánceres hematológicos y de la médula ósea19, en donde se contemplan los linfomas y las leucemias.
16
En el estudio se utiliza la versión IRGRD2005. Cada GRD tiene asignado un costo por proceso en función del grado de complicación del padecimiento, considerando el índice de complejidad de la casuística, que se refiere a las características particulares interrelacionadas pero distintas de cada paciente. La información de GRD que se utiliza en este documento corresponde a un primer esfuerzo que el IMSS realizó para el cálculo del costo de la atención médica de los diferentes padecimientos. Actualmente se encuentra en marcha un nuevo proceso de costeo de la atención médica a través de los GRD cuyos resultados sustituirán la información aquí reportada una vez concluido el proceso.
17
El costo quirúrgico promedio del transplante de médula ósea se estima en 208,790 pesos, considerado los GRD’s: 00031, 00032 y 00033.
18
Los GRD’s para estas consultas son: D58, D59, D60, D61 y D63; y para casos y costos: 10061, 10062, 10063, 10321, 10322, 10323, 10331, 10332 y 10333.
19
Los GRD’s para estas consultas son: C82, C83, C84, C85, C91, C92, C93, C94 y C95; y para casos y costos: 17011, 17012, 17013, 17021, 17022, 17023, 17031, 17032, 17033, 17041,1 7042, 17043, 17301, 17302, 17303, 17311, 17312, 17313, 17321, 17322, 17323, 17331, 17332, 17333, 17341, 17342, 17343.
I.2.3.1 Proyección de casos asociados a los dos grupos de enfermedades
El análisis prospectivo de los casos considera la proyección de las siguientes variables: i) consultas de medicina familiar, especialidades y urgencias, de primera vez y subsecuentes, para cada grupo de padecimientos, codificados por padecimiento y diagnóstico conforme a la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª edición (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS); y ii) pacientes en tratamiento y casos de hospitalización asociados a los Grupos Relacionados por Diagnóstico (GRD’s).
Cabe mencionar que este análisis asume que durante todo el periodo de proyección (2008- 2050), tanto el número de consultas como la cantidad de pacientes que recibirán tratamiento y los casos de hospitalización se incrementarán en función de su evolución histórica.
En el cuadro I.13 se presenta la proyección al año 2050 de las consultas de primera vez y subsecuentes de los servicios de medicina familiar, especialidades y urgencias de los dos grupos de padecimientos. Se estima que en 2008 el número total de consultas ascenderá a 1,050,501 y crecerá a una tasa media de 2.1 por ciento por año, con lo que en 2050 superarán los 2.5 millones. De esta cantidad, las consultas del Grupo I concentrarán el 90 por ciento de la atención médica ambulatoria, mientras que las del Grupo II el 10 por ciento restante. Se calcula que esta estructura se mantendrá prácticamente igual durante todo el periodo de proyección.
Cuadro I.13
Proyección de Consultas de Medicina Familiar, Especialidades y Urgencias
por Grupo de Padecimientos, 2008 – 2050
Grupo I Grupo II 2008 932,967 117,534 1,050,501 2010 997,925 122,682 1,120,607 2020 1,356,251 151,560 1,507,811 2030 1,736,027 185,570 1,921,597 2040 2,093,024 222,301 2,315,325 2050 2,281,911 242,841 2,524,752
Año Padecimientos Total
Fuente: Coordinación de Administración de Riesgos Institucionales con datos de la División Técnica de Información Estadística en Salud.
La incidencia de pacientes en tratamiento conserva prácticamente la misma estructura que las consultas, con pesos relativos del 91 y nueve por ciento para los Grupos I y II respectivamente.
Por su parte, la tasa promedio de crecimiento anual del periodo se estima en 1.9 por ciento (cuadro I.14).
Cuadro I.14
Proyección de Pacientes en Tratamiento por Grupo de Padecimientos 2008 – 2050 Grupo I Grupo II 2008 218,843 23,514 242,357 2010 232,879 24,601 257,480 2020 306,705 30,679 337,384 2030 378,695 37,893 416,588 2040 443,070 45,842 488,912 2050 477,729 50,230 527,959 Total Padecimientos Año
Fuente: Coordinación de Administración de Riesgos Institucionales con datos de la División Técnica de Información Estadística en Salud.
En lo que respecta a los pacientes hospitalizados en fases avanzadas de estos padecimientos, destaca que a diferencia de las distribuciones anteriores, son las afecciones del Grupo II las que representan la mayor participación, con el 77 por ciento, mientras que el 23 por ciento restante corresponde a los padecimientos asociados al Grupo I (cuadro I.15).
Cuadro I.15
Proyección de Pacientes Hospitalizados por Grupo de Padecimientos 2008 – 2050 Grupo I Grupo II 2008 9,021 33,683 42,704 2010 9,653 35,128 44,781 2020 13,144 43,429 56,573 2030 16,852 53,544 70,396 2040 20,338 64,677 85,016 2050 22,174 70,964 93,137 Total Padecimientos Año
Fuente: Coordinación de Administración de Riesgos Institucionales con datos de la División Técnica de Información Estadística en Salud.
I.2.3.2 Proyección del gasto médico asociado a los dos grupos de enfermedades
El análisis prospectivo del gasto en atención médica se realiza por grupo de padecimiento, con base en la proyección de los tres principales componentes del gasto: ambulatorio, hospitalario y tratamientos o intervenciones. El primero incluye los gastos por consultas médicas (medicina familiar, especialidades y urgencias), de primera vez y subsecuentes; se obtiene multiplicado el número de consultas por el costo promedio de cada tipo de consulta20. El segundo se estima con el producto del número de GRD de cada enfermedad por su costo asociado. Por último, el gasto por tratamientos o intervenciones se basa en los protocolos de atención médica21 y la lista de “Precios para la Orientación de Adquisiciones 2006”22; éste fue calculado multiplicando el número de pacientes enfermos por el costo de los respectivos protocolos médicos23. Cabe señalar que el gasto de atención médica considera un incremento real promedio anual en los costos médicos de 2.37 por ciento.
Con base en lo anterior, el gasto médico total para 2008 asociado a los dos grupos de padecimientos se estima en 3,940 millones y se espera que en 2050 ascienda a 23,484 millones de pesos. Con la combinación del crecimiento de los costos unitarios y de las consultas y tratamientos, se estima que el gasto se sextuplicará en 42 años. Cabe señalar que durante todo el periodo de proyección el Grupo II relativo a los cánceres representará en promedio tres cuartas partes del gasto total, y el Grupo I el complemento (cuadro I.16).
20
Los costos promedio por cada tipo de consulta son los publicados en el Diario Oficial de la Federación el 26 de marzo de 2008.
21
Los protocolos de atención se obtienen del Catálogo Universal de Servicios de Salud 2006, publicado por la Comisión Nacional de Protección Social en Salud, Secretaría de Salud, enero de 2006.
22
Coordinación de Abastecimiento y Equipamiento y Coordinación Técnica de Evaluación y Control de Abasto, IMSS.
23
En el grupo de trabajo para la propuesta de prestaciones médicas de transferencia de costos institucionales, compuesto por la Coordinación de Políticas de Salud, la Unidad de Investigación en Economía de la Salud, la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad, la División de Hospitales Generales y la Coordinación de Áreas Médicas, se estimaron en 2005 los costos de intervenciones médicas en el IMSS para quimioterapia, radioterapia, hemodiálisis, radiocirugía, resonancia magnética, electromiografía, potenciales evocados multimodales y aféresis.
Cuadro I.16
Proyección del Gasto Médico
Total por Grupo de Padecimientos 2008 – 2050
(millones de pesos de 2008) Grupo I Grupo II 2008 924 3,016 3,940 2010 1,040 3,306 4,346 2020 1,816 5,257 7,074 2030 2,952 8,291 11,244 2040 4,467 12,670 17,137 2050 6,065 17,420 23,484
Año Padecimientos Gasto Médico
Total
Fuente: Coordinación de Administración de Riesgos con datos de la División Técnica de Información Estadística en Salud.
La estructura del gasto médico varía para cada grupo de padecimientos, mientras que para el Grupo I el gasto ambulatorio es el más importante, ya que concentra el 53 por ciento del mismo, para el Grupo II el gasto hospitalario es el de mayor peso relativo, con una participación del 58 por ciento (gráfica I.8).