4.3 Sample Population
4.4.2 Phase II: Quantitative Methods
Aunque en el capítulo 7 ampliaremos esta introducción y discutiremos otras características importantes del análisis funcional, de momento destacaremos únicamente algunas:
1. Debido a nuestras limitaciones para medir las variables y relaciones causales y los problemas del comportamiento, así como por las limitaciones impuestas por las capacidades cognitivas y los sesgos de los clínicos, el análisis
funcional siempre incluye errores y debe considerarse, por tanto, como algo hipotético y tentativo.
2. El análisis funcional no es exclusivo. Un análisis funcional válido no descarta otros análisis funcionales válidos e importantes para los problemas de un paciente.
3. El análisis funcional es dinámico. Los componentes del análisis funcional pueden cambiar a lo largo del tiempo.
4. Un análisis funcional tiene validez limitada. Es decir, es válido sólo para un determinado conjunto de situaciones. La validez de un análisis funcional es condicional y puede estar limitada a factores tales como determinadas situaciones, estados del paciente o dimensiones de los problemas de comportamiento.
5. Los análisis funcionales pueden diferir en su nivel de especificidad, dependiendo de cómo se vayan a utilizar.
6. El análisis funcional integra resultados de la investigación nomotética y de la evaluación clínica del paciente.
7. Un análisis funcional puede incluir sistemas sociales extensos, ya que variables lejanas, espacial o temporalmente, pueden ser causas importantes de los problemas de un paciente (véase el paso 19 en el capítulo 6).
8. El análisis funcional es compatible y congruente con un acercamiento clínico de tipo constructivista y orientado a metas.
RESUMEN
La evaluación clínica pretratamiento es un componente importante del proceso de intervención, estrechamente ligado a los programas individualizados o idiográficos a través de la formulación clínica del caso, constituida por una serie de juicios clínicos integrados y relevantes para la intervención sobre un paciente determinado. 38El análisis funcional, que se solapa fuertemente con otros modelos de formulación de casos, puede definirse como «la identificación de relaciones funcionales importantes, controlables, causales y no causales, aplicables a los comportamientos específicos de un individuo». El análisis funcional enfatiza las relaciones causales importantes, controlables y relevantes para los problemas de comportamiento de un paciente en particular. Es una formulación clínica del caso en la que pueden utilizarse muy distintos métodos de evaluación, cuyos datos se integran con los resultados de la investigación nomotética. El análisis funcional consta de varios componentes. Entre éstos: a) los problemas de comportamiento del paciente y/o las metas de intervención y su importancia relativa, sus secuelas y sus interrelaciones; b) la importancia, modificabilidad e interrelación de las variables causales presentes, sociales y ambientales, antecedentes y consecuentes; así como c) la actuación de variables moderadoras, mediadoras e hipotéticas, y de cadenas causales. El análisis funcional incluye diversos tipos de relaciones funcionales y constituye la mejor concepción que el clínico puede formarse del paciente sobre la base de multitud de juicios clínicos. Un análisis funcional válido no descarta la posibilidad de otros análisis funcionales válidos. Todo análisis funcional tiene una validez temporal limitada, puede formularse a diversos niveles de especificidad y es válido únicamente bajo ciertas circunstancias. Un análisis funcional es una integración de datos nomotéticos e idiográficos y puede incluir sistemas sociales extensos. Es congruente con, y favorece, un acercamiento clínico constructivista orientado a metas. NOTAS
1 Partes de este capítulo proceden de Haynes (1988, 1992, 1995); Haynes y Kaholokula (2007); Haynes, Kaholokula y Yosioka (2008); Haynes y O’Brien (1990, 2000); Haynes, Pinson, Yoshioka y Kloezeman, (2008); Haynes, Richard y O’Brien, (l996); Haynes, Spain y Oliveira, (1993); Haynes y Williams, (2003); Haynes y Wu-Holt (1999); Haynes, Yoshioka, Kloezeman y Bello (2009); Kaholokula, Bello, Nacapoy y Haynes (2009); Snyder, Heyman y Haynes (2009).
2 Empleamos el término «intervención» en lugar de «terapia» porque el foco y los métodos de la intervención con frecuencia son más generales que los de la terapia. Las intervenciones pueden dirigirse a cambiar los pensamientos, los comportamientos o las emociones de un paciente, pero también a cambiar sistemas más amplios, tales como aulas de clase, unidades psiquiátricas, familias extensas, sistemas de supervisión de tratamiento, o políticas administrativas.
3 A partir de aquí utilizaremos la expresión «terapia conductual» para referirnos en general a una serie de terapias que, en particular, suelen denominarse conductuales, cognitivo-conductuales, cognitivas y analítico- conductuales.
4 Véanse, por ejemplo, Farmer y Chapman (2002); Perkins, Conklin, y Levine (2008); en castellano pueden verse Pérez, Fernández, Amigo y Fernández (2003), y el número 3 del volumen 13 de Psicothema (2001).
5 Entenderemos que se da relación funcional entre dos o más variables (v.g., tasa, frecuencia, intensidad, nivel de gravedad, etc.) cuando entre las mismas exista varianza compartida; esto es, cuando se encuentren estadísticamente asociadas.
6 Véanse Cervantes, Bejarano y Del Real (2005); Muñoz (2005).
7 Véanse Corsini y Wedding (2005), para una visión general de varios sistemas de psicoterapia.
8 Véanse Gatchel y Oordt (2003) y Savard y Morin (2002) para una discusión sobre la evaluación y el 39
tratamiento del insomnio.
9 Véase a este respecto, por ejemplo, la discusión sobre autismo en Koegel, Valdez-Menchaca, Koegel y Harrower (2001).
10 Véanse descripciones de los métodos de investigación, los diseños, la evaluación, los resultados y las dificultades de los tratamientos en McKay (2008); Nezu y Nezu (2008) y Steele, Elkin y Roberts (2008); y una presentación de las controversias que rodean las intervenciones con apoyo empírico en Chambless y Ollendick (2001) y en http://www.therapyadvisor.com. Este último es un sitio de Internet que describe procedimientos de tratamiento y resume los resultados de ensayos clínicos controlados. Por desgracia, con la notable excepción de la entrada de Tom Borkovec sobre el «trastorno de ansiedad generalizada», muchas de las entradas poseen un cierto tinte de «proselitismo» y no proporcionan información suficiente para interpretar la efectividad del tratamiento. La información proporcionada debería incluir el tamaño del efecto postratamiento y del seguimiento, la tasa de abandonos, la razón dosis/respuesta, la proporción de pacientes tratados que experimentan un nivel del trastorno tan bajo como el de la población general, así como información sobre variables moderadoras que pueden aumentar o disminuir los resultados.
11 Estos modelos se asocian a menudo a los modelos de ecuaciones estructurales (véase Loehlin, l998), que se basan en los patrones de varianza común estimados sobre datos de muchas personas con el mismo problema o diagnóstico.
12 El siguiente ejemplo de análisis funcional, y los métodos conductuales de evaluación utilizados para desarrollarlo, se han adaptado de Haynes, Pinson, Yoshioka y Kloezeman, (2008).
13 Con frecuencia, los análisis funcionales enfatizan la reducción de los comportamientos-problema. Sin embargo, el análisis funcional puede también hacer hincapié en metas positivas, tales como aumentar en un niño las interacciones sociales con sus compañeros, aumentar la calidad de la relación sexual en una pareja, enseñar al paciente a disfrutar de lo que le rodea, o ayudarlo a clarificar qué valora más en su vida y cómo podría conseguirlo. A lo largo del libro destacaremos la importancia de este tipo de metas positivas, y no sólo la de proponer como objetivo terapéutico la reducción de los comportamientos-problema.
14 Los «efectos reactivos» de la evaluación hacen referencia al hecho de que el propio proceso de evaluación con frecuencia afecta a las conductas que se están evaluando o a la conducta de otras personas del entorno del paciente.
15 PDA = Personal Digital Assistant; véase una revisión de su utilización en clínica en Piasecki, Hufford, Solhan y Trull (2007).
16 Esto mismo se podría haber logrado igualmente con una simple hoja de autorregistro. En el caso de María se utilizó un PDA que solía llevar consigo y que usaba para escribir su diario, aunque últimamente, durante lo peor de su depresión, lo tenía bastante abandonado.
17 Aparato para medir la actividad. La utilización de aparatos durante la evaluación clínica no es usual en nuestro país. En este caso, para la evaluación del trastorno del sueño de María, la mayoría de terapeutas simplemente habrían utilizado el informe de la propia María y, probablemente, también de su marido. No obstante, la utilización de aparatos suele permitir evaluar variables distintas de aquellas sobre las que el paciente (y los que le rodean) es capaz de informar, haciéndolo además con gran precisión.
18 Véanse revisiones de las estrategias de evaluación de pareja en Snyder, Heyman y Haynes (2007).
19 Se denomina observación análoga porque se realiza en un ambiente preparado para que se parezca (análogo) al ambiente natural, usualmente mediante representación o role playing. Cuando la observación se realiza en el medio en que normalmente se dan los problemas (v.g., casa, colegio, etc.) se denomina observación natural.
20 Véase Heyman y Slep (2004); Snyder, Heyman y Haynes (2004).
21 Una «variable mediadora» (o «variable interviniente») explica la relación entre otras variables. Proporciona un encadenamiento causal entre otras variables. Una «variable moderadora» afecta la relación entre dos o más variables. 22 El muestreo de tiempo momentáneo (Hartmann, Barrios y Wood, 2004) es un procedimiento de observación en el que se registra el estado de la conducta observada al final de un intervalo de tiempo preestablecido (v.g., una vez cada dos horas).
23 Hay estudios que han encontrado relaciones significativas entre el número de problemas de comportamiento de los hijos y los conflictos entre los padres (v.g., Grych y Fincham, 1990). También se ha encontrado que la emocionalidad negativa de los padres y las tácticas negativas de conflicto están relacionadas con respuestas de inseguridad emocional y comportamental de sus hijos (Cummins, Goeke-Morey, Pap y Dukewich, 2002).
24 Las observaciones análogas se han utilizado como método para evaluar problemas infantiles (Mori y Armendariz, 2001) y la interacción padres-hijos (Roberts, 2001) en situaciones clínicas.
25 Se ha encontrado en investigación que los problemas matrimoniales ejercen un efecto negativo en el ajuste de los hijos (véase Cummings y Davies, 2002, para una revisión), lo que concuerda con la hipótesis del clínico de que el malestar en la relación de la pareja podía estar contribuyendo a los problemas del comportamiento de su hijo. Además, un estudio sobre factores mediadores y moderadores de la relación entre los problemas de bebida de los padres y el ajuste de los hijos encontró que los síntomas depresivos maternos explicaban en parte la relación entre la bebida del padre y los problemas sociales de los hijos (El-Sheikh y Flanagan, 2001). El abuso de alcohol también se ha encontrado asociado a malestar conyugal severo y a altos niveles de agresión masculina (Halford y Osgarby, 1993). Estos estudios demuestran las relaciones bidireccionales entre los problemas de bebida del padre, los conflictos de pareja, los síntomas depresivos maternos, y los problemas de comportamiento del hijo y ponen de relieve la conveniencia de aplicar terapia de pareja y de familia.
26 En este contexto, magnitud del efecto hace referencia a la fuerza de la relación causal entre dos variables: el grado en el que el cambio en una variable causal produce un cambio en la conducta problema o en otra variable.
27 Una dimensión es un atributo cuantificable de una variable, tal como su tasa, gravedad, duración, recurrencia o latencia.