Physical Classification

El mejor tratamiento disponible para el EMCS es la fotocoagulación; la evolución visual después de aplicarla depende de la velocidad con que el líquido extravasado se retira de la retina. La fotocoagulación induce inflamación y engrosamiento retiniano adicional, y la diferencia funcional a su favor no se espera antes de ocho meses.

El tratamiento con antiinflamatorios tópicos favorece una mayor reducción del engrosamiento retiniano, durante las tres primeras semanas posteriores a la

fotocoagulación. 105 La duración de la inflamación inducida por el tratamiento es

menor al periodo en el cual la capacidad visual no difiere entre los ojos tratados y los no tratados; otros factores que retrasan la resolución del engrosamiento son el VEGF, la angiotensina o el estrés oxidativo.

Los tratamientos farmacológicos del EMCS con antioxidantes, antiinflamatorios, IECA, BRA e inhibidores del VEGF, no son suficientes como alternativas a la fotocoagulación por no incidir directamente sobre la fuga de líquido intravascular.

La fotocoagulación actúa específicamente sobre los sitios de fuga de líquido intravascular, pero no sobre otros factores. Hasta donde tenemos conocimiento, no se ha caracterizado la respuesta del grosor retiniano inmediatamente después de la fotocoagulación, cuando existe inflamación; también falta por determinar la contribución de la inflamación inducida a la evolución del engrosamiento retiniano.

El ETDRS, el estándar de comparación para el manejo del EMCS, empleó variables cualitativas de desenlace anatómico, porque no contó con herramientas

Actualmente el Diabetic Retinopathy Research Network emplea el GPC y el volumen macular de la TCO, para evaluar terapias para el EMCS; aunque algunas de ellas han mostrado algún grado de eficacia, la comparación con la fotocoagulación tiene como limitante el desconocimiento de su efecto temprano sobre el grosor retiniano y la capacidad visual: los estudios más recientes han evaluado el desenlace cuatro meses después de la fotocoagulación.

Respecto a la evaluación funcional, aún no se ha identificado el mejor momento para medir la capacidad visual después de la fotocoagulación, especialmente si pudiera inhibirse la inflamación que induce. La Academia Americana de Oftalmología refiere que las mediciones de la TCO tienen una

correlación pobre con la agudeza visual, 43 pero no se ha determinado si el efecto

de otras variables sobre la evolución del engrosamiento, podría explicar la baja correlación encontrada.

En el edema refractario a la fotocoagulación se recomienda una secuencia de intervenciones: aplicación intravítrea de glucocorticoides, seguida por

fotocoagulación y posteriormente, vitrectomía. 70 También es eficaz la secuencia

de vitrectomía, aplicación intravítrea de glucocorticoides y fotocoagulación. 202

La modulación farmacológica del EMCS, de manera conjunta con la fotocoagulación, podría limitar la inflamación inducida, reducir la proporción de pacientes con pérdida visual moderada temprana posterior al tratamiento, acortar el tiempo de resolución del engrosamiento o mejorar el pronóstico visual.

han evaluado conjuntamente la retina y la coroides, lo que aporta la concentración sanguínea de biomarcadores y dificulta determinar el patrón retiniano.

Para comparar el daño oxidativo retiniano con el sanguíneo, y definir si la medición del último es útil como variable subrogada del primero, se requiere diseñar una técnica para aislar la retina de la coroides. Así podría determinarse el efecto de los antioxidantes sobre la resolución del engrosamiento retiniano.

Si no se identificara una correlación entre el daño oxidativo de la retina y el sanguíneo, el empleo de IECA podría facilitar la resolución del engrosamiento, en ojos en que se limite la inflamación inducida por la fotocoagulación.

Como requisito adicional, debe disponerse de un estándar de referencia en la población de estudio, ya que los valores de internacionales corresponden a un grosor retiniano mayor.

Premisa general:

La fotocoagulación como tratamiento del EMCS asociado a retinopatía diabética reduce la incidencia de pérdida visual moderada a largo plazo (tres años), pero la induce durante las primeras seis semanas posteriores al tratamiento en una proporción mayor que en los pacientes no tratados, y su superioridad contra el grupo no tratado es aparente hasta ocho meses después de su aplicación. Probablemente este deterioro visual se deba al efecto inflamatorio del tratamiento, que aumenta el GPC, y a la participación de otros factores susceptibles de tratamiento farmacológico, que aumenten la permeabilidad vascular retiniana y limiten la resolución del engrosamiento preexistente e

Premisas particulares:

1. La fotocoagulación como tratamiento del EMCS no se aplica en el centro foveal, pero su objetivo es reducir el grosor retiniano en esa zona, para evitar la aparición de pérdida visual moderada.

2. La fotocoagulación puede inducir un aumento del GPC, por efecto inflamatorio.

3. El VEGF aumenta la permeabilidad vascular retiniana, y su concentración intraocular está aumentada en ojos con EMCS.

4. Existe una relación directa entre los niveles de VEGF y el GPC, en pacientes diabéticos con EMCS y retinopatía no proliferativa.

5. La concentración intraocular de VEGF aumenta cuando la actividad de la enzima convertidora de angiotensina es mayor.

6. El daño oxidativo, que aumenta en presencia de angiotensina, favorece también la acción del VEGF.

Conclusión:

La modulación farmacológica de los niveles de factores que aumentan la permeabilidad retiniana y contribuyen a la persistencia del engrosamiento macular, después de la fotocoagulación, podrían facilitar el efecto terapéutico de esta.