Chapter 3 Robust Deadbeat Control Technique
4.2. Piecewise Adaptive Controller Design
En éste caso, a diferencia de lo que ocurrió con los hongos, la contaminación inicial fue limitada con mayor eficacia por parte del gel a base de alcohol, pero a su vez se observa que entre los pacientes 6 y 9 se encuentra el aumento más notable para ambos tratamientos con y sin gel, con lo cual se podría sugerir el cambio de guantes después del quinto paciente, pues la carga de materia orgánica no es tan alta para afectar la acción del etanol(Tabla 9 y figura 10).
Al igual que en los recuentos de hongos, existe una diferencia significativa (p <0.05) entre cada paciente. Demostrando así la efectividad del producto para la remoción de bacterias, principalmente en los tres primeros pacientes.
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Tabla 9. PROMEDIO RECUENTOS DE LOG UFC DE BACTERIAS EN GUANTES
Pacientes Recuento (Log UFC/guante) sin gel Recuento (Log UFC/guante)con gel
0 2 0,5 1 2,304370986 1,044022815 3 2,552378754 0,968765316 6 2,424742501 1,060759512 9 2,948970004 2,34505281 12 2,961584278 2,163303128
La linealidad de estos datos no es tan importante como para los hongos, pero de igual manera podemos observar cómo ambas líneas de tendencia se acercan(Fig. 10), haciendo evidente la pérdida de efectividad asociada no sólo a la acumulación de materia orgánica y a la flora microbiana presente en el ambiente, sino en gran medida al contacto y manipulación de objetos inanimados (Pittet, et al. 2000) como lápices, gradillas y mesones; razón por la cual se llevaron a cabo monitoreos en dichas superficies.
Figura 10. Gráfica de la tendencia, del promedio de recuentos log UFC de hongos en guantes, sin uso y con uso del gel a base de alcohol, después del contacto con el 1, 3, 6,
55 6.5 Monitoreo de ambientes y superficies
6.5.1 Ambientes:
Se monitorearon por medio del método de sedimentación en placa por 25 minutos las áreas de hematología, microbiología, microscopía, química, toma de muestra y microscopía.
Tabla 10. MONITOREO DE AMBIETES RECUENTO UFC PARA HONGOS Y BACTERIAS
Área Recuento Bacterias (UFC/ 25min) Recuento hongos (UFC/ 25 min)
Hematología 9,3 5,3 Microbiología 7,7 7,0 Microscopía 7,7 4,7 Química 6,3 4,0 Toma de muestra 19,7 20,7
Figura 11. Gráfico de barras, promedio UFC en 25 minutos para bacterias y hongos, para las áreas de hematología, microbiología, microscopía, química y toma de muestras
de sangre
En la tabla 10 y en la figura 11 se puede ver el promedio de los recuentos de bacterias y hongos obtenidos para las áreas anteriormente
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mencionadas, observándose un recuento mayor para el área de toma de muestras de sangre, tanto para hongos como para bacterias.
Estos valores concuerdan con lo observado ya que en el área de toma de muestras de sangre se presenta una alta concurrencia y movimiento de personas lo cual ayuda a la generación de turbulencias en el aire, que contribuyen al esparcimiento de las esporas en el aire.
Figura 12. Área de toma de muestras de sangre, laboratorio clínico hospital de Suba.
El segundo valor más alto obtenido en el recuento de hongos, corresponde al área de microbiología y para bacterias corresponde al área de hematología, estás zonas tienen en común la cercanía de ventanas abiertas sin protección para el caso de hematología y para el caso de microbiología la cercanía de un extractor, el cual no se encuentra cubierto
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facilitando la entrada de corrientes de aire que favorecen el transporte de microorganismos, como de insectos, cuando éste se encuentra apagado (Fig. 13 y 14). Según las recomendaciones descritas en el Manual de Bioseguridad de la OMS, en lo posible se deberá disponer de un sistema mecánico de ventilación que introduzca aire del exterior y expulse el aire viciado sin recirculación, pero cuando no se disponga de este sistema, las ventanas deberán tener mallas contra insectos.
Figura 13. Extractor área de microbiología, laboratorio clínico, Hospital de Suba.
Figura 14. Ventanas área de hematología, laboratorio clínico, Hospital de Suba
Respecto al método empleado para el muestreo de ambientes, éste no permite la medición del número total de partículas viables (UFC) en el
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aire, pero si permite medir la tasa a la cual las partículas viables caen sobre la superficie (ISO 14698-1: 2003), además para el muestreo de esporas fúngicas en el aire, no es muy recomendado debido a que las esporas pueden permanecer suspendidas en el aire indefinidamente (www.cdc.gov).
6.5.2 Superficies:
Se obtuvieron valores correspondientes al método de hisopado en una superficie de 100 cm2 para las áreas descritas en la tabla 11.
Tabla 11. MONITOREO DE SUPERFICIES RECUENTO UFC PARA HONGOS Y BACTERIAS
Área Recuento Hongos UFC/100 cm2 Recuento Bacterias UFC/100 cm2
Hematología 8,25 18,0 Microbiología 8,25 23,5 Microscopía 8,75 17,0 Química 4,75 10,5 TM 1 7,5 8,3 TM 2 5,75 4,0 TM 3 7,5 5,5
TM: Cubículos área de toma de muestras de sangre.
Contrario a lo obtenido en el monitoreo de ambientes, los recuentos más altos se ubican en el área de microbiología para bacterias y en el área de microscopía para hongos (Fig. 15).
En el área de microbiología esté recuento es esperado, pues en ésta superficies hay una alta manipulación de bacterias, dado que en ésta área se llevan a cabo procedimientos tales como tinciones de Gram y siembras de microorganismos en varios medios de cultivo.
En el área de microscopía el recuento obtenido, posiblemente se debe a la gran manipulación de papeles, láminas y gradillas en esta zona, las cuales han rotado por la mayoría de las superficies, pero su principal destino es el área de microscopía.
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Respecto al área de toma de muestras de sangre, los recuentos obtenidos para bacterias fueron los más bajos, lo cual es bueno tomando en cuenta la cantidad de pacientes que son atendidos en estos cubículos.
Figura 15. Gráfico de barras, promedio UFC en 100 cm2 para bacterias y
hongos, para las superficies de las áreas de hematología, microbiología, microscopía, química y los cubículos de toma de muestras de sangre.
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7. CONCLUSIONES
• Se logró cuantificar la flora fúngica y bacteriana tanto para manos como para guantes, antes de la aplicación del producto y posterior a la aplicación del mismo.
• La reducción logarítmica y el porcentaje de reducción, permitieron establecer los 45 segundos de contacto (30s de fricción del producto y 15s después de finalizada la técnica) como tiempo óptimo de muestreo.
• Se demostró que el uso del gel a base de alcohol reduce significativamente el número de unidades formadoras de colonias (UFC), de bacterias y hongos, tanto para manos como para guantes.
• Se determinó que la desinfección de los guantes es efectiva antes del sexto paciente, punto hasta el cual la acumulación de materia orgánica no interfiere en la efectividad del producto.
• Se identificaron las áreas de toma de muestras de sangre y microbiología, como las zonas de mayor carga microbiana para ambientes y superficies respectivamente.
• Se identificaron los ambientes y las superficies como importantes vectores de diseminación de microorganismos, así como de contaminación de guantes y manos.
• Se aseguró la apropiada ejecución de la técnica sugerida por la OMS durante los meses de trabajo en el laboratorio clínico,
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permitiendo que su difusión no se hiciera a través de una simple demostración, sino del ejemplo constante y recurrente.
62
8. RECOMENDACIONES
Para futuras evaluaciones de efectividad de productos de higienización para manos, se aconseja usar la técnica de “Jugo de Guante”, junto con la filtración por membrana, para así lograr tener una estimación más cercana de la población microbiana presente.
Por otro lado, en caso de probar productos de desinfección sobre los guantes, de ser posible, se propone la realización de evaluaciones de la integridad de los guantes tras la aplicación del producto de manera simultánea a las pruebas microbiológicas.
Se recomienda el uso del producto sobre las manos en cada ocasión posible y se hace especial énfasis en el momento del cambio de guantes, de manera que éstos se pongan sobre manos limpias.
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9. REFERENCIAS
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70 ANEXO I
Determinación preliminar de efectividad en manos y guantes basada en el tiempo de contacto posterior a la higienización
Remoción de Bacterias en guantes:
Ho: Los datos se ajustan a una distribución normal. Hi: Los datos no se ajustan a una distribución normal.
α= 0,01
Tiempo Test Estadístico P - Valor
0 Kolmogorov- Smirnov D 0.20139844 Pr > D >0.150 15 Kolmogorov- Smirnov D 0.17923314 Pr > D >0.150 25 Kolmogorov- Smirnov D 0.30733751 Pr > D 0.075 35 Kolmogorov- Smirnov D 0.25048393 Pr > D 0.099
Los datos poseen una distribución normal.
Prueba T para la comparación de medias: Ho: µd = 1,961692814
Hi: µd > 1,961692814
α= 0,05
Tiempo T estadístico Grados de libertad P - Valor Intervalo de confianza 95% para la media Límite Superior Límite Inferior 0 -1.075 6 0.1618 2.45 0.72 15 0.343 5 0.6272 3.85 0.52 25 0.829 5 0.7776 3.58 1.13 35 -0.375 8 0.3588 2.56 1.13
No hay diferencia significativa entre los tiempos comparados
71 Remoción de Bacterias en manos:
Ho: Los datos se ajustan a una distribución normal. Hi: Los datos no se ajustan a una distribución normal.
α= 0,01
Tiempo Test Estadístico P - Valor
0 Kolmogorov- Smirnov D 0.26480723 Pr > D 0.030 15 Kolmogorov- Smirnov D 0.12023560 Pr > D >0.150 25 Kolmogorov- Smirnov D 0.25424012 Pr > D 0.031 35 Kolmogorov- Smirnov D 0.19201719 Pr > D 0.140
Los datos poseen una distribución normal.
Prueba T para la comparación de medias: Ho: µd = 1,943794957
Hi: µd > 1,943794957
α= 0,05
Tiempo T estadístico Grados de libertad P - Valor Intervalo de confianza 95% para la media Límite Superior Límite Inferior 0 -1.097 10 0.8508 2.34 0.77 15 0.975 14 0.1731 2.77 1.63 25 -0.360 11 0.6370 2.38 1.34 35 0.406 14 0.3454 2.54 1.53
72 Remoción de Hongos en guantes:
Ho: Los datos se ajustan a una distribución normal. Hi: Los datos no se ajustan a una distribución normal.
α= 0,01
Tiempo Test Estadístico P - Valor
0 Kolmogorov- Smirnov D 0.24674554 Pr > D >0.150 15 Kolmogorov- Smirnov D 0.17923314 Pr > D >0.150 25 Kolmogorov- Smirnov D 0.11044780 Pr > D >0.150 35 Kolmogorov- Smirnov D 0.26762822 Pr > D 0.062 Los datos poseen una distribución normal.
Prueba T para la comparación de medias:
Ho: µd = 1,857508699 Hi: µd > 1,857508699
α= 0,05
Tiempo T estadístico Grados de libertad P - Valor Intervalo de confianza 95% para la media Límite Superior Límite Inferior 0 -0.679 5 0.7363 2.70 0.41 15 0.658 5 0.2698 1.22 2.94 25 0.719 5 0.2522 3.37 1.01 35 -0.440 8 0.6644 2.56 0.83
73 Remoción de Hongos en manos:
Ho: Los datos se ajustan a una distribución normal. Hi: Los datos no se ajustan a una distribución normal.
α= 0,01
Tiempo Test Estadístico P - Valor
0 Kolmogorov- Smirnov D 0.20966454 Pr > D >0.150 15 Kolmogorov- Smirnov D 0.18011160 Pr > D >0.150 25 Kolmogorov- Smirnov D 0.25424012 Pr > D >0.150 35 Kolmogorov- Smirnov D 0.30222094 Pr > D 0.030 Los datos poseen una distribución normal.
Prueba T para la comparación de medias:
Ho: µd = 1,525909287 Hi: µd > 1,525909287
α= 0,05
Tiempo T estadístico Grados de libertad P - Valor Intervalo de confianza 95% para la media Límite Superior Límite Inferior 0 -0.208 9 0.5800 1.89 1.09 15 0.049 7 0.4813 2.36 0.73 25 -0.249 11 0.5958 1.93 1.02 35 0.251 7 0.4046 2.62 0.64
74
Determinación comparativa de efectividad en manos y guantes
Ho: Los datos se ajustan a una distribución normal. Hi: Los datos no se ajustan a una distribución normal.
α= 0,01
Test Estadístico P - Valor Bacterias en
guantes
Kolmogorov- Smirnov
D 0.12898905 Pr > D >0.150 Bacterias en manos Kolmogorov-
Smirnov
D 0.11129794 Pr > D >0.150 Hongos es guantes Kolmogorov-
Smirnov
D 0.23530819 Pr > D 0.031 Hongos en manos Kolmogorov-
Smirnov
D 0. 18522715 Pr > D 0.012
Los datos poseen una distribución normal
Determinación de la efectividad en guantes bajo condiciones de uso en toma de muestras de sangre
Bacterias:
Procedimiento NPAR1WAY
Puntuaciones de Wilcoxon (Sumas de rango) para Variable Sin Gel Log UFC Guante
Clasificado por variable: Paciente
Sum of Expected Std Dev Score
Paciente N Scores Under H0 Under H0 Mean
0 4 16.00 50.0 12.816995 4.0000 1 4 35.00 50.0 12.816995 8.7500 3 4 48.50 50.0 12.816995 12.1250 6 4 41.50 50.0 12.816995 10.3750 9 4 80.50 50.0 12.816995 20.1250 12 4 78.50 50.0 12.816995 19.6250 Test de Kruskal-Wallis Chi-cuadrado 16.2228 DF 5 Pr > Chi-cuadrado 0.0062 Hay diferencias significativas entre pacientes
75
Procedimiento NPAR1WAY
Puntuaciones de Wilcoxon (Sumas de rango) para Variable Con Gel Log UFC Guante
Clasificado por variable: Paciente
Sum of Expected Std Dev Score
Paciente N Scores Under H0 Under H0 Mean
0 4 28.00 50.0 12.496376 7.0000 1 4 39.50 50.0 12.496376 9.8750 3 4 37.00 50.0 12.496376 9.2500 6 4 44.50 50.0 12.496376 11.1250 9 4 84.50 50.0 12.496376 21.1250 12 4 66.50 50.0 12.496376 16.6250 Test de Kruskal-Wallis Chi-cuadrado 12.0390 DF 5 Pr > Chi-cuadrado 0.0343 Hay diferencias significativas entre pacientes Hongos: Procedimiento NPAR1WAY
Puntuaciones de Wilcoxon (Sumas de rango) para Variable Sin Gel Log UFC Guante
Clasificado por variable: Paciente
Sum of Expected Std Dev Score
Paciente N Scores Under H0 Under H0 Mean
0 4 18.50 50.0 12.709120 4.6250 1 4 42.50 50.0 12.709120 10.6250 3 4 38.50 50.0 12.709120 9.6250 6 4 42.50 50.0 12.709120 10.6250 9 4 69.50 50.0 12.709120 17.3750 2 4 88.50 50.0 12.709120 22.1250 Test de Kruskal-Wallis Chi-cuadrado 15.9911 DF 5 Pr > Chi-cuadrado 0.0069 Hay diferencias significativas entre pacientes
76
Procedimiento NPAR1WAY
Puntuaciones de Wilcoxon (Sumas de rango) para Variable Con Gel Log UFC Guante
Clasificado por variable: Paciente
Sum of Expected Std Dev Score
Paciente N Scores Under H0 Under H0 Mean
0 4 17.50 50.0 12.657701 4.3750 1 4 28.50 50.0 12.657701 7.1250 3 4 39.50 50.0 12.657701 9.8750 6 4 50.50 50.0 12.657701 12.6250 9 4 77.50 50.0 12.657701 19.3750 12 4 86.50 50.0 12.657701 21.6250 Test de Kruskal-Wallis Chi-cuadrado 19.3357 DF 5 Pr > Chi-cuadrado 0.0017
77 ANEXO II
Composición gel Clean Hands® • Alcohol etílico 68%
• Agua des ionizada
• Carbomero (Carbomer – 940)
• Trihidroxitrietil amina (Triethanolamina) • Glicerina