4.3 Programming Support
4.3.2 Platform Services
Los países más pobres, en los que numerosas personas no tienen acceso a la atención de salud, suelen carecer de sistemas de protección financiera. La provisión limitada de servicios «gratuitos» se basa habitualmente en el cobro de impuestos y cuenta con fondos insuficientes. Según las estimaciones actuales, en esos países las sumas desembolsadas directamente por los usuarios son de dos a tres veces superiores al gasto total realizado por los gobiernos y los donantes; una parte sustancial de estos gastos directos revierte en proveedores comerciales o corresponde al pago de honora- rios informales. Estos últimos se han convertido en un gran obstáculo que ha impedido
el acceso de los pobres a los escasos servicios públicos, y su carácter impredecible refuerza la renuencia de éstos a solicitar atención médica.
Los pagos directos destinados a la provisión de servicios públicos rara vez aumentan de forma sustancial los fondos con los que cuentan estos servicios. En algunos casos, la introducción del cobro de honorarios a los usuarios se ha visto acompañada por una mejora de la calidad de los servicios, la eliminación de los honorarios informales y un sistema de cobro de honorarios transparente; los ingresos así obtenidos han permitido revitalizar servicios moribundos. No obstante, incluso en esos casos, los inconvenien- tes superan a las ventajas: en la mayoría de los países, por ejemplo en Kenya, Papua Nueva Guinea, la República Unida de Tanzanía y otros países, la introducción del cobro de honorarios a los usuarios ha generado un aumento de la exclusión y una reducción del uso de los servicios de salud de la madre, el recién nacido y el niño por los grupos de población más pobres.
Los esfuerzos por mitigar la exclusión que conlleva la introducción del cobro de honorarios a los usuarios han sido decepcionantes. Los sistemas de exención para los pobres pocas veces funcionan, en parte por los dilemas a los que se enfrenta el personal cuando repara en que las exenciones que aprueba reducen directamente los ingresos del servicio de salud o sus propios ingresos. Los principales beneficiarios de los sistemas de exención – que incluyen al personal y a los familiares de los centros de salud – con frecuencia pueden pagar los honorarios (84). Para reducir los conflictos de intereses, algunos países, como Camboya, están experimentando con fondos cofi- nanciados por donantes clave y mantenidos en custodia por organizaciones no guber- namentales locales, independientes de los servicios de salud, que deciden a quiénes aplicar la exención (85). No obstante, con frecuencia más del 30% de los usuarios cumplen los requisitos para la exención, por lo que esta solución plantea graves dudas sobre su sostenibilidad. Una opción alternativa a los sistemas de exención son los préstamos. En Sierra Leona se han puesto en práctica sistemas piloto de préstamos para sufragar los costos asociados al parto (86). Los sistemas de préstamos permi- ten devolver la cantidad desembolsada durante un periodo más largo, con cuotas de reembolso progresivas y sin intereses. Se han logrado algunos éxitos iniciales, pero la ejecución exige un fuerte liderazgo y movilización de la comunidad, y no se tiene noticia de una expansión de la experiencia a una escala significativamente mayor.
Por lo general, la introducción de sistemas de cobro de honorarios a los usuarios no supone una solución viable al problema de la falta de fondos que sufre el sector de la salud: institucionaliza la exclusión de los pobres y no acelera el progreso hacia el acceso universal y la cobertura económica. No obstante, la eliminación de los sis- temas existentes de cobro de honorarios a los usuarios no es una panacea: debe ir acompañada, desde el primer día, de cambios estructurales y de una refinanciación de los servicios de salud. El Gobierno de Sudáfrica, por ejemplo, ha eliminado el cobro de honorarios a los usuarios de la atención maternoinfantil, en un enfoque dirigido a grupos específicos para reducir las desigualdades en materia de salud. Esta medida ha supuesto un aumento del uso de los servicios de salud prenatales e infantiles, pero también ha generado resistencia por parte de los dispensadores de salud, cuya carga de trabajo ha aumentado sin un aumento correspondiente en las prestaciones o el apoyo recibidos. Los trabajadores del sistema de salud expresaron su preocupación por la prestación de servicios superfluos, la venta de medicamentos gratuitos en los centros de salud y la inmigración desde países vecinos. Sin otras reformas estruc- turales necesarias – aumento de los servicios disponibles las 24 horas, mejora de la
provisión de medios y la derivación de casos, desarrollo de los medios técnicos y una nueva actitud con los pacientes –, las ventajas obtenidas por la eliminación de las barreras económicas pueden no ser sufi cientes por sí mismas (87). Si no se modifi ca el sistema de fi nanciación de los servicios de salud y no se introducen mecanismos de protección económica, la eliminación de los sistemas existentes de cobro de ho- norarios a los usuarios no hace sino empeorar la situación.
gubernamentales e integración de cuestiones relativas a la mujer.
Los gobiernos y los donantes internaciona- les convinieron en que la sociedad civil debía participar en la fase de diseño para generar el consenso que exigen los cambios estruc- turales. Asignaron, en consecuencia, tiempo, fondos y personal para trabajar con la sociedad civil durante casi dos años. El grupo especial sobre la participación de la comunidad y los interesados organizó consultas en todo el país con 34 grupos de interesados, como usuarios y proveedores de servicios, mujeres, adoles- centes y poblaciones indígenas, asociaciones de profesionales y organizaciones no guberna- mentales, y medios de comunicación (97).
La notable participación de la sociedad civil en la formulación del programa ayudó a conseguir el respaldo de los máximos dirigen- tes políticos de un nuevo gobierno: Bangla- desh modifi có sus prioridades e inversiones en políticas de salud, pasando de focalizarse en la planifi cación familiar a prestar servicios completos de salud sexual y reproductiva. Pro- gresaron considerablemente la programación sectorial y la unifi cación del personal inferior de salud y planifi cación familiar, así como diversas iniciativas del programa, y mejoraron los indi- cadores de resultados: la tasa de mortalidad materna (de 4,1 a 3,2 por 1000 nacidos vivos); la tasa de fecundidad (de 3,3 a 2,9 en mujeres de 15 a 49 años); la tasa de malnutrición grave (de 20,6% a 12,9%); la tasa de mortalidad de menores de cinco años (de 96 a 83 por 1000 nacidos vivos); la cobertura de atención pre- natal (de 26,4% a 47,5%); y la cobertura de las necesidades de atención obstétrica esencial (de 5,1% a 26,5%) (98).
Para planifi car y dirigir un proceso de con- sultas continuadas durante la ejecución del plan, el gobierno creó un comité nacional que a su vez creó 25 comités de interesados direc- tos de comunidades de diferentes regiones del país, cuya función era actuar como «grupos de vigilancia de la salud». No obstante, a diferen- cia de lo ocurrido durante la fase de diseño, no se priorizó, fi nanció ni reconoció ofi cialmente el proceso de consultas. Los dos primeros exá- menes anuales del programa no organizaron En mayo de 2004, la 57ª Asamblea Mundial
de la Salud aprobó la primera estrategia de la OMS para acelerar los progresos en materia de salud reproductiva (94). En ella se reco- miendan actuaciones en aspectos clave, que comprenden la movilización de la voluntad polí- tica como requisito para fortalecer con éxito la capacidad de los sistemas de salud; la fi jación de las prioridades correctas; la creación de marcos legislativos y reguladores propicios; y el fortalecimiento del seguimiento, la evaluación y la rendición de cuentas.
La experiencia de Bangladesh a mediados de los años noventa demuestra que resulta muy provechoso invertir tiempo y dinero en movili- zar a las partes interesadas; si no es así, las repercusiones pueden ser graves.
Bangladesh formuló su primera estrategia sectorial de salud y población en 1996 (95), y en 1998 formuló un programa sectorial de salud y población de cinco años (96). El país se marcó como meta principal la «mejora de la salud de las mujeres, los niños y los pobres» y destinó alrededor del 60% del presupuesto nacional de salud a un conjunto de servicios esenciales que se proporcionarían por medio del sistema de atención primaria. Los servicios se centraron en la atención de salud reproductiva: maternidad sin riesgo, incluida la expansión de la atención obstétrica de urgencia; planifi cación familiar; prevención y control de las infecciones del aparato reproductor y las enfermedades de transmisión sexual, incluido el VIH/SIDA; nutrición de la madre; regulación menstrual y manejo de las complicaciones de los abortos practicados en condiciones de riesgo; atención a adolescentes; y atención a los problemas de infertilidad y a los recién nacidos.
El programa sectorial introdujo importantes cambios estructurales: unifi cación del perso- nal de salud y planifi cación familiar bajo una dirección única para proporcionar servicios esenciales integrados; planifi cación, gestión y fi nanciación sectoriales; participación de la comunidad y los interesados en la formula- ción, ejecución y seguimiento de las políticas y los programas; descentralización de los ser- vicios de salud y autonomía en la gestión de los hospitales; alianzas con organizaciones no
los diálogos con los interesados que se habían acordado previamente.
Esto dejó el programa en una situación de vulnerabilidad cuando hubo un cambio de gobierno. Los contrarios a la reforma, particu- larmente el lobby contrario a la planifi cación familiar, convencieron al nuevo gobierno para que rechazara el componente fundamental: el suministro de servicios integrados de salud sexual y reproductiva por medio de la unifi ca- ción del personal de salud y de planifi cación familiar. En consecuencia, la ejecución del pro- grama se interrumpió y en 2003 el gobierno anuló la decisión de unifi car al personal (99). Los donantes protestaron e interrumpieron temporalmente la entrega de ayuda, pero sus quejas cayeron en saco roto. Excluidas del pro- ceso sistemático de consultas desde 1999, las alianzas de la sociedad civil prácticamente han desaparecido. Ahora habrá que comenzar a reconstruir la cooperación local partiendo casi de cero.
De la experiencia de Bangladesh pueden extraerse varias conclusiones (50). La primera es que los cambios de política deben contar con una base de apoyo popular. En Bangladesh, formaban parte de la base de apoyo organiza- ciones no gubernamentales y de mujeres, y estas organizaciones forjaron alianzas más amplias para adquirir peso político. La segunda es que el fomento de la cooperación local y la creación de alianzas requieren una fi nancia- ción continuada, no sólo para la promoción, sino también para el desarrollo de capacidad. La tercera es que, para que la movilización sea creíble y sostenible, es mejor delegar su dirección en las organizaciones de la sociedad civil. La cuarta es que los vigilantes principales – los gobiernos y los donantes – deben con- ceder a las organizaciones de la sociedad civil pertinentes acceso a los procesos de toma de decisiones, e implicarlas en la elaboración de políticas y en la ejecución y seguimiento de los programas. Es la única forma de lograr que la voluntad política se mantenga durante el tiempo sufi ciente para sobrevivir a los cambios de gobierno y de los intereses de los donantes, y de contribuir de forma signifi cativa a alcanzar la cobertura universal.