Clínico: El diagnóstico clínico se realizará a través de la anamnesis y el examen físico.
Anamnesis: Evalúa síntomas de anemia y utiliza la historia clínica de atención integral de la mujer gestante y puérpera para su registro.
Examen físico: Considera los siguientes aspectos a evaluar: -Observar el color de la piel de la palma de las manos. -Busca palidez de mucosas oculares.
-Examinar sequedad de la piel, sobre todo en el dorso de la muñeca y antebrazo.
-Examinar sequedad y caída del cabello. -Observar mucosa sublingual.
-Verificar la coloración del lecho ungueal, presionando las uñas de los dedos de las manos.
Laboratorio: El diagnostico por laboratorio consiste en la medición de hemoglobina, hematocrito y Ferritina sérica los que tienen disposición.
Medición de la concentración de hemoglobina o Hematocrito:
-La medición de la concentración de hemoglobina es la prueba para identificar anemia.
-Para determinar el valor de la hemoglobina en mujeres gestantes o
puérperas se utilizarán métodos directos como:
Cianometahemoglobina (espectrofotómetro) y
azidametahemoglobina (Hemoglobinómetro), o los diferentes métodos empleados por contadores hematológicos (analizador automatizado y semiautomatizado) para procesar hemograma.
-La determinación de hemoglobina o hematocrito será realizado por personal de salud capacitado en el procedimiento, de acuerdo al método existente en su establecimiento de salud. En cualquiera de los casos es necesario indicar la metodología utilizada.
Medición de la ferritina sérica.
Las concentraciones normales de ferritina dependen de la edad y del sexo. Son elevadas al nacer y disminuyen progresivamente durante el primer año. Este indicador mide las reservas de hierro corporal. La medición se usa cuando la anemia persiste sin evolución favorable, a pesar de haber iniciado el tratamiento y contar con una buena adherencia al suplemento. Si la ferritina es normal, la causa de la anemia no es por falta de hierro. Para una adecuada interpretación en caso de sospecha de cuadro inflamatorio agudo-el punto de corte del valor de ferritina sérica se ajusta según el resultado de la medición de proteína C reactiva (PCR). (18)
2.2.8 Tratamiento preventivo y recuperativo de la anemia en la Gestante.
Tratamiento o terapia :Es el conjunto de medios de cualquier clase (higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos o físicos) cuya finalidad es la curación o el alivio (paliación) de las enfermedades o síntomas.
Manejo preventivo y recuperativo de anemia en mujeres gestantes.
El manejo preventivo de la anemia se realizará en las gestantes o puérperas que no tienen diagnóstico de anemia según valores de la tabla Nº 1.
Tabla 1 .Valores normales de concentración de hemoglobina y niveles de anemia en Mujeres Gestantes y Puérperas (hasta 1000 msnm).
Población Con anemia según niveles de Sin anemia si hemoglobina(g/dl) Hemoglobina(g/dl)
Mujeres gestantes Severa Moderada Leve y puérperas.
Mujer gestante de <7.0 7.0-9.9 10.0-10.9 >o=11.0 15 años a más.
Mujer puérpera.
<8.0 8.0-10.9 11.0-11.9 >o =12.0
Fuente: Organización mundial de la salud. Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y evaluar su gravedad. Ginebre.2011 (26).
Fuente: OMS. 2001. El uso clínico de la sangre en medicina general, obstetricia, pediatría y neonatología, cirugía y anestesia, trauma y quemaduras. Ginebra (25).
(*)En el segundo trimestre del embarazo, entre la semana 13 y 28, el diagnostico de anemia es cuando los valores de hemoglobina están por debajo de 10.5 g/dl.
a) La determinación de hemoglobina se realizará según la tabla Nº 2: -La primera medición de hemoglobina se realizará en la
primera atención prenatal.
-La segunda medición de hemoglobina se realizará luego de 3 meses con relación a la medición anterior.
-La tercera medición de hemoglobina se solicitará antes del parto. -Una cuarta medición se solicitar 30 días después del parto.
Tabla 2: Medición de hemoglobina en gestantes durante la atención prenatal. 1era.medición 2da.medición 3era.Medición 4ta.medición
Hemoglobina Hemoglobina Hemoglobina Hemoglobina
Durante el primer Semana 25 a Semana 37 a la 40 A los 30 días Control prenatal. la 28 de de gestación. post parto. (Inicio de la Gestación. (Antes del parto) (Fin de la
suplementación) suplementación)
FUENTE: MINSA. Manejo terapéutico y preventivo de la anemia en niños, adolescentes, mujeres gestantes y puérperas. LIMA 2017(35).
b) En zonas geográficas, ubicadas por encima de los 1 000 metros sobre el nivel del mar, se realizará el ajuste de la hemoglobina observada.
c) En los casos que la gestante inicia la atención prenatal después de las 32 semanas de gestación, la determinación de hemoglobina se realiza en esta atención. En caso que no se detecte anemia, se hará una siguiente medición de hemoglobina entre la semana 37 y 40 y la última a los 30 días post parto.
d) Si en alguna de las determinaciones de hemoglobina, se detecta anemia (hemoglobina<11 g/dl, luego del ajuste según altura), debe referirse al médico u obstetra para definir el procedimiento a seguir, evaluar la adherencia y derivar para la consulta nutricional con un profesional nutricionista. De no contar en el establecimiento de salud con el recurso humano, será el profesional de salud capacitado en consejería nutricional quien realice dicha actividad.
e) Las gestantes recibirán suplemento de hierro bajo la forma de Sulfato Ferroso y Ácido Fólico o Hierro Polimaltosado y ácido fólico, según su equivalencia en hierro elemental.
f) El manejo preventivo de anemia en las gestantes y puérperas se hará siguiendo lo indicado en la tabla Nº3.
Tabla 3. Suplementación Preventiva con Hierro y Ácido Fólico en la mujer gestante y puérpera.
INICIO DOSIS PRODUCTO DURACION ADMINISTRACION
Gestantes a partir 60 mg de hierro 1 tableta al día de la semana 14 elemental + 400
Tableta de
hasta los 30
de gestación. ug. de ácido días post pato.
sulfato ferroso + fólico .
ácido fólico Gestante que inicia 120 mg de
o 2 tabletas al día
tratamiento hierro elemental hasta los 30
después de las 32 + 800 ug. De Tableta de días post parto. semanas de ácido fólico. hierro
gestación. Polimaltosado +
ácido fólico.
60 mg de hierro 1 tableta al día
Puérperas elemental + 400 ug. De ácido hasta los 30 días post parto. fólico.
FUENTE: MINSA. Manejo terapéutico y preventivo de la anemia en niños, adolescente, mujeres Gestantes y puérperas. LIMA 2017(35).
g) Las gestantes, a partir de la semana 14 de gestación y las puérperas, hasta los 30 días después del parto, recibirán suplementos de hierro en dosis diaria de 60 mg de hierro elemental más 400 ug. De ácido fólico (1 tableta diaria) durante tres meses. h) En caso que la gestante no hubiera iniciado la suplementación en la semana 14 de gestación lo hará inmediatamente después de la primera atención prenatal.
i) En los casos que la gestante inicie la atención prenatal después de las 32 semanas de gestación, se le dará una dosis diaria de 120 mg de hierro elemental más 800 ug de ácido fólico durante tres meses (2 tabletas de 60 mg de hierro elemental más 400 ug de ácido fólico su equivalente en hierro Polimaltosado), de acuerdo a lo señalado en la tabla Nº 3.
J) Cuando la adherencia al sulfato ferroso más ácido fólico no sea adecuada (<75 %) o se presentan efectos adversos que limitan su continuidad se podrá emplear como alternativa el hierro Polimaltosado.
k) Para minimizar la intolerancia al sulfato ferroso se recomienda empezar con una dosis baja 30 mg de hierro elemental por día y aumentar gradualmente en un lapso de 4 a 5 días, según tolerancia con dosis divididas. También puede recomendarse la toma de los suplementos con las comidas, aunque la absorción de hierro puede disminuir, por lo que de ser posible tomar los suplementos con el estómago vacío; sim embargo, en algunos casos no se puede tolerar. l) La indicación de hierro y ácido fólico deberá ir acompañada de la consejería nutricional.
Manejo terapéutico de la anemia en gestantes y puérperas.
a) El tratamiento de la anemia en gestantes y puérperas con diagnósticos (Según valores de la tabla Nº1), Se realiza según se indica en la tabla Nº 4
Tabla 4. Tratamiento de anemia con hierro y ácido fólico en gestantes y puérperas.
Condición Dosis Producto Duración Control de
de anemia hemoglobina
120 mg de Sulfato ferroso
Anemia hierro + ácido fólico Durante Cada 4 semanas
leve elemental + o 6 meses hasta que la
800 ug de Hierro hemoglobina
ácido fólico Polimaltosado alcance valores diario(2 + ácido fólico de 11 g/dl o más
Anemia tabletas Hierro (valores
moderada diarias) Polimaltosado ajustados a los + ácido fólico 1000 msnm). Anemia Tratar inmediatamente como caso de anemia y referir a un severa establecimiento de mayor complejidad que brinde atención
especializada (hematología y/o ginecología).
FUENTE: MINSA. Manejo terapéutico y preventivo de la anemia en niños, adolescentes, mujeres Gestantes y puérperas. LIMA 2017(35).
b) El tratamiento con hierro consiste en administrarles una dosis diaria de 120 mg de hierro elemental más 800 ug de ácido fólico durante 6 meses.
c) El tratamiento en las gestantes y puérperas está dirigido a corregir la anemia y reponer las reservas de hierro en los depósitos.
d) Las gestantes recibirán suplemento de hierro preferentemente como Hierro Polimaltosado y ácido fólico o bajo la forma de sulfato ferroso más ácido fólico.
e) En el caso de inadecuada adherencia (<75%) al consumo del sulfato ferroso, se utilizara Hierro Polimaltosado.
f) La intolerancia al hierro oral limita la adherencia y por lo tanto disminuye la eficacia del tratamiento.
g) Cuando la hemoglobina de la mujer gestante o puérpera con anemia, alcanza valores mayores o igual a 11 g/dl (hasta 1000 msnm), se continuará con la misma dosis por un lapso de 3 meses adicionales. Concluido el mismo se continuará con dosis de prevención hasta los 30 días post parto para reponer las reservas de hierro.
h) En las gestantes con anemia se realizará la determinación de hemoglobina de manera mensual, con el objetivo de evaluar la respuesta al tratamiento con hierro y la adherencia.
Tratamiento de la anemia severa en mujeres gestantes y Puérperas.
La mujer gestante y puérpera, con problemas de anemia severa, deberá ser evaluado, en la medida de lo posible, por un profesional médico en los establecimientos de salud.
En los casos de anemia severa, diagnosticada en establecimientos de menor capacidad resolutiva, se dará la prescripción médica
inmediata, como si fuera un caso de anemia moderada. Luego se referirá inmediatamente a un establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva, donde se evaluarán, según el caso específico, las opciones de tratamiento y el criterio médico. En caso de contar con servicio de hematología, referir al mismo.
Los pacientes que hayan tenido una evolución favorable al tratamiento de anemia severa y tengan el diagnóstico de anemia leve o moderada, deberán ser contra referidos a su establecimiento de salud de origen, a fin de concluir con su tratamiento durante el periodo de 6 meses y reponer los depósitos de hierro en el organismo.
Efectos adversos o colaterales del uso de suplementos de Hierro.
Los efectos colaterales son generalmente temporales y pueden presentarse según el suplemento utilizado.
a) Sulfato Ferroso: Se absorbe mejor entre comidas, pero se incrementan las manifestaciones de intolerancia digestiva (rechazo a la ingesta, náuseas, vómitos, constipación, diarrea, dolor abdominal), lo que puede limitar su adherencia y eficacia, se recomienda consumirlos 1 o 2 horas después de las comidas.
b) Hierro Polimaltosado: En condiciones fisiológicas es estable y su interacción con otros componentes de la dieta parecen ser menores que la del Sulfato Ferroso.
Ante la sospecha de reacciones adversas a medicamentos, el personal de salud debe reportarla en el formato de notificación de sospechas de reacciones adversas a medicamentos y remitirla al órgano competente en su ámbito asistencial.
2.2.9 Consejería nutricional:
a) Consejería nutricional a gestantes y puérperas:
Es un proceso educativo comunicacional entre el profesional nutricionista o profesional de salud capacitado y calificado en consejería nutricional y la gestante o puérpera (idealmente con la presencia de la pareja y/o familiares), con el propósito de analizar una situación determinada y ayudar a tomar decisiones sobre ella, basadas en los resultados de la evaluación nutricional y en el análisis de las prácticas, fortaleciendo aquellas que se identifican como positivas y reflexionando sobre aquellas de riesgo, para asegurar un adecuado estado nutricional.
Este proceso educativo puede desarrollarse de modo intramural o extramural y debe ser complementado con las visitas domiciliarias, las cuales deben ser consensuadas previamente para que la periodicidad y el momento sean oportunos, acordes con el ritmo y la disponibilidad de tiempo de las dos partes.
Las gestantes deben consumir diariamente tres comidas principales más una ración adicional, y las puérperas tres comidas principales más dos raciones adicionales
b) Las gestantes y puérperas deben consumir diariamente los diferentes grupos de alimentos:
Para cubrir las necesidades nutricionales de la mujer gestante y de la que amamanta se debe promover una dieta saludable y variada. Es decir, su alimentación debe contener los diferentes tipos de alimentos, tales como los cereales, las leguminosas o menestras, las carnes de aves, pescados, lácteos, huevo, vísceras, oleaginosas, frutas, verduras y tubérculos. Tener en cuenta que con las dietas vegetarianas no se cubre algunos micronutrientes, como el hierro,
por lo que se tendrá que buscar en alimentos fortificados con estos suplementos. El consumo de los diferentes grupos de alimentos en cantidades adecuadas va llevar a cubrir las necesidades de energía, macronutrientes y micronutrientes.
c) Las gestantes y puérperas deben consumir diariamente alimentos de origen animal:
Las gestantes y puérperas deben incluir en su alimentación diaria alimentos de origen animal, estos le van aportar, además de proteínas de alto valor biológico, micronutrientes de alta biodisponibilidad, entre los principales tenemos al hierro, vitamina A, zinc, calcio y ácido fólico.
Consumo de alimentos de origen animal ricos en hierro Durante el embarazo y el puerperio la mujer requiere el hierro para el desarrollo del feto, la placenta, la síntesis de eritrocitos adicionales y reponer las pérdidas del parto y evitar niñas y niños con bajo peso al nacer; asimismo, para prevenir la anemia, dado que está asociada con parto prematuro, bajo peso al nacer, aumento de riesgo en la mortalidad materna y alteraciones en la conducta de los hijos. Además, es probable que las escasas reservas maternas durante el embarazo afecten las reservas de hierro del recién nacido.
El hierro proveniente de los alimentos de origen animal (hierro hem) es considerado de alta biodisponibilidad, es decir, se absorbe con mayor facilidad y se altera poco ante la presencia de factores inhibidores de la absorción del hierro; su porcentaje de absorción es del 15 al 35%. Los alimentos con mayor contenido de hierro hem son: sangre de pollo, vísceras rojas (bazo, hígado de pollo, riñones y bofe) todo tipo de carnes, aves y pescado. (19)
Tabla 5. Contenido de hierro* en 100 g de alimentos de origen animal Alimento Hierro(mg) Alimento Hierro(mg)
Sangre de pollo 29,5 Pavo, pulpa 3,8 cocida
Bazo 28,7 Carne de res, 3,4
pulpa
hígado de pollo 8,5 pescados 2,5-3,5
Riñón 6,8 Carnero, pulpa 2,2
Pulmón(bofe) 6,5 Pollo pulpa 1,5
Fuente: INS/CENAN. Tabla Peruana de Composición de Alimentos. 7ma Edición.
d) Alimentación de la gestante y puérpera para prevenir la anemia.
Consumo de alimentos de origen animal ricos en ácido fólico En la gestación es muy importante el ácido fólico, esta vitamina es necesaria para la producción del ADN, sin las cantidades adecuadas de ácido fólico, la capacidad de división de las células podría verse afectada y posiblemente provocar un crecimiento pobre del feto o la placenta. Una de las más graves consecuencias de la deficiencia de ácido fólico es el defecto del tubo neural que se forma en el primer mes del embarazo; por esto, es importante que la mujer en edad fértil consuma cantidades adecuadas de ácido fólico antes del embarazo. Asimismo, su deficiencia también está asociada con otras malformaciones congénitas y con parto prematuro. El ácido fólico está presente en todo tipo de carnes rojas, vísceras, pescados y mariscos.
e) Es importante el consumo de frutas y verduras fuentes de vitamina A, C y fibra.
Promover el consumo diario de frutas y verduras de diferentes colores (naranja, amarillo, rojo, morado, blanco, verde) a fin de contribuir a cubrir los requerimientos de micronutrientes y fibra en la mujer gestante.
f) Consumo de frutas y verduras ricas en vitamina C.
Se recomienda que la gestante y la puérpera consuman diariamente alimentos ricos en vitamina C, debido a que se ha señalado valores bajos de esta vitamina en plasma con relación a problemas de preeclampsia y rotura prematura de las membranas, la carencia afecta la evolución o el resultado final del embarazo. Las frutas cítricas como la naranja, mandarina, limón y toronja son fuentes de vitamina C como también otras frutas no cítricas (piña, papaya, aguaje y melón), y de verduras como el tomate, brócoli y espinacas. Al ingerir estos alimentos junto con alimentos fuentes de hierro de origen vegetal se contribuye a que estos últimos se absorban y se utilicen mejor por el organismo. (19)
2.2.10 Ajuste de hemoglobina según la altitud:
Las personas que residen en zonas de mayor altitud tienen normalmente mayores niveles de hemoglobina para compensar la escasez de oxígeno del medio; por lo tanto, dichos valores deben ser corregidos efectuando el respectivo ajuste.
El ajuste para la evaluación de la medición de la hemoglobina se realiza llevando al nivel del mar la medición observada. Esto se hace restando de la medición, el incremento que se observa en la hemoglobina como resultado de vivir a mayores altitudes. Para ello se utiliza la siguiente fórmula:
Hemoglobina ajustada = Hemoglobina observada - Ajuste por altura
Ajuste por altura = - 0,032 x alt + 0,022 (alt x alt) alt = [(altitud en m s.n.m.)/1000] x 3,3
Otra forma de evaluar el estado de anemia es cambiando los límites de normalidad de la hemoglobina según la elevación sobre el nivel del mar. Esto se realiza sumándole el factor de corrección (por la altura) al valor de la hemoglobina normal sobre el nivel del mar, como se muestra en la siguiente ecuación:
Hb normal según altura = Hb normal a nivel del mar + factor de corrección.
Para la corrección por altura se utilizará la siguiente tabla:
Tabla 6. Ajuste de Hemoglobina según la altura
Fuente: Adaptado de Hurtado A. Merino C. Delgado e. influence of anoxemia on haematopoietic activities.archives of internal medicine,1945,75(5):284-323./Iron Deficiency Anaemia:Assessment, Prevention,and Control.A guide for programme managers.WHO–2001./ CDC Recommendations to Prevent and Control Iron Deficiency in the United States MMWR June 03,1998/47(3); MMWR June 9,1989/38(22);400-404.CENAN-INS,2011.