El papel de los factores tradicionales y emocionales —en la fase de tratamiento clínico de la cardiopatía isquémica— mantiene ciertas coincidencias en problemática y en objetivos con el programa preventivo visto, por lo que, para evitar repeticiones, nos referiremos aquí exclu- sivamente a los aspectos diferenciadores, remitiéndonos al apartado anterior para lo referen- te a los demás. Además, queremos hacer mención no sólo al programa de tratamiento en sí mismo, sino que también es necesario examinar algunos aspectos de las condiciones previas al tratamiento.
Un primer aspecto, de gran importancia, está relacionado con la secuencia temporal que se inicia con la aparición del episodio coronario y que dura hasta que comienza el progra- ma de intervención. Así, muchas personas fallecen de forma repentina como consecuencia de un infarto de miocardio u otras complicaciones de la cardiopatía, y aproximadamente la mitad de ellas lo hacen en el plazo de una hora después de haber aparecido los primeros síntomas agudos de dolor de pecho, falta de aire y fatiga. Tales muertes están asociadas con fibrilaciones ventriculares ocurridas durante las fases tempranas del infarto, una condición que es potencialmente reversible si se atiende a tiempo. Sin embargo, la verdadera razón de esas muertes en la mayoría de los casos es la adopción de decisiones erróneas por parte del paciente, la familia y/o el médico, lo cual está, a su vez, relacionado con un uso patológico de la negación de la enfermedad. Según los trabajos de Moss y Goldstein (1970) y Gentry y Haney (1975), después de experimentar síntomas de cardiopatía, las personas demoran la búsqueda de ayuda médica apropiada más allá de la primera hora crucial. Es decir, el perio- do medio entre el ataque y la admisión en una unidad de cuidados coronarios para su tra- tamiento, es de aproximadamente tres horas, con un rango que varía desde una hora a varios días, periodo que es superior a las 24 horas en la mitad de los casos.
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Estas demoras son consecuencia del tiempo empleado en tomar la decisión, intervalo durante el cual los pacientes tienen que trabajar a través de una secuencia cognitiva comple- ja de reconocimiento de la naturaleza y severidad de sus síntomas y la necesidad de trata- miento. Asimismo, deben realizar la comunicación a su cónyuge, familiar y/o amigos para solicitar asesoramiento sobre la forma de tratar estos síntomas. Éste es el intervalo en el que los factores psicológicos representan su papel más importante. Así, 70% de las personas no identifican el origen cardiaco de los síntomas, a pesar de haber sufrido episodios previos. La negación o la minimización del verdadero significado de los síntomas es el principal factor de la demora de la intervención médica. Un segundo factor de estas circunstancias previas al tratamiento son las condiciones psicológicas en las que se encuentra el paciente una vez que ha ingresado en una unidad de cuidados coronarios, las cuales están relacionadas con la mor- bilidad y la mortalidad, de no ser atendidos adecuadamente.
El efecto emocional que supone sufrir un episodio coronario, produce una cognición disfuncional con respecto a su vida futura, que puede concretarse en pensamientos catastro- fistas o en negación del proceso en que se encuentra involucrado. Las consecuencias más inmediatas aparecen en la unidad de cuidados coronarios y, en algunos casos, se mantienen incluso después de la salida de ésta, aunque habitualmente tienen una breve duración de uno o dos días, para luego remitir por sí solos. Estas manifestaciones psicológicas pueden ser de ansiedad (que aparece en algún grado en un importante número de pacientes, alre- dedor de 80% de ellos); depresión (58%); hostilidad (22%); agitación (16%). La ansiedad y la depresión, que son por su incidencia los dos problemas psicológicos más importantes de esta fase, no aparecen asociados en el tiempo. La ansiedad surge en los primeros momentos de la fase aguda y desaparece a medida que se supera, mientras que los sentimientos depresi- vos comienzan su aparición al superar la fase aguda y crecen progresivamente conforme el paciente se recupera, es dado de alta y se reintegra a su casa. Sin embargo, es precisamen- te en ese momento en el que la depresión puede llegar a convertirse en un problema impor- tante.
El programa de tratamiento debe comenzar una vez terminado el tratamiento médico de la fase aguda, y debe realizarse en coordinación con el equipo médico que supervise el caso o por un grupo interdisciplinario. El objetivo de esta intervención es prevenir futuras reincidencias, para lo cual de nuevo se debe incidir sobre los factores de riesgo, sin olvidar que, en este caso, frente a los programas preventivos, estos factores ya han conseguido pro- vocar la cardiopatía y, por tanto, la intervención debe estar más controlada en lo relativo a la obtención de los objetivos terapéuticos. Es importante resaltar que en este tipo de proble- mas, el lugar donde se lleve a cabo el programa no suele ser indiferente, como ocurre en otros casos. Así, tener que ir a tratamiento a la “consulta de un psicólogo” puede presentar rechazo por parte del paciente, de tal modo que siempre que sea posible, es preferible de- sarrollar el programa en conjunto con el equipo médico y en el mismo lugar donde se desa- rrolle éste.
Algunos de los puntos que incluye este programa de tratamiento ya fueron explicados al hablar del programa de prevención, razón por la cual aquí sólo serán mencionados y nos centraremos en aquellos aspectos más específicos del tipo de intervención. Su aplicación —con excepción del módulo de tratamiento individual— puede realizarse de modo indivi- dual o grupal en cada uno de los bloques que constituyen el programa.
Veamos los aspectos diferenciales. La intervención se inicia con la evaluación de los factores de riesgo, de igual modo que se hace en el programa de prevención, para deter- minar cuáles son las variables psicológicas colaterales que aparecen junto con la cardiopa- tía, seleccionar las consecuentes conductas objetivo (delimitando qué cambios se pueden hacer en función de la cardiopatía) y diseñar un programa de intervención para ellas. En lo referente a la información de carácter general —que puede ser de interés para enmarcar la evaluación y diseñar el programa de intervención— es útil elaborar una breve historia del paciente, en la que se registre su programa médico y el tipo de tratamiento que se le ha aplicado. La historia médica relacionada con la cardiopatía, las variables familiares y socia-
les del paciente y cualquier otro dato relevante sobre la historia de su salud mental. En lo que respecta a la evaluación de problemas psicológicos colaterales a la cardiopatía, es de interés controlar los niveles de ansiedad y, especialmente, los de depresión que presente el paciente que, como ya hemos mencionado, son los que aparecen con una mayor inciden- cia en esta patología.
Los aspectos diferenciales de esta intervención son:
El módulo de tratamiento individual, que funciona como apoyo a los restantes módu- los específicos. En principio, debe establecerse como una tutoría que dirige al paciente duran- te su intervención. El principio que determina las condiciones debería ser el de la terapia de mínimo contacto, aunque en la práctica esto no suele ser así, porque no debe descartarse una intervención más extensa cuando el paciente presenta otros problemas psicológicos cola- terales o en aquellos casos en que éste lo requiera.
El módulo de adherencia al tratamiento tiene los siguientes objetivos: aumentar la adhesión al tratamiento médico, preparar al paciente para posibles intervenciones especia- les y recuperación de periodos postoperatorios. Además, también debe tratarse la adhe- rencia al tratamiento psicológico, especialmente cuando el paciente no entiende su finalidad, lo rechaza por asociarlo con enfermedades mentales, o niega su propia enfer-medad.
El módulo de reinserción social es de especial aplicación en los casos en que se man- tiene un severo tratamiento médico y/o se han producido fuertes incapacidades como resul- tado del proceso de su cardiopatía. Se trata de señalar al sujeto sus verdaderas limitaciones y adaptarle socialmente: los dos campos implicados con mayor frecuencia son el laboral y el sexual. Si fuere necesario, pueden utilizarse programas de información junto a programas de actividades y entrenamientos en habilidades específicas.