Luego de señalar las raíces semánticas del concepto “crisis”,198 el autor resume su teoría, del siguiente modo:
Una crisis es un estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado principalmente por:
La incapacidad del individuo para abordar situaciones particulares utilizando métodos acostumbrados para la resolución de los problemas, y por el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo o negativo.199
Algunos autores insisten en el trastorno emocional y el desequilibrio que provoca la crisis, como el elemento determinante de la misma. Otros, en cambio, hacen hincapié en el componente cognoscitivo, ya que la crisis o bien altera la expectativa vital de la persona, o bien sus características traumáticas hacen incapaz al individuo de manejar situaciones nuevas o desconocidas.
Todos los seres humanos estamos expuestos a lo largo de nuestras vidas a experimentar crisis caracterizadas por una gran desorganización emocional, perturbación y trastornos en las estrategias previas de enfrentamiento.
El estado agudo de crisis está limitado en el tiempo –de 4 a 6 semanas–. Casi siempre se manifiesta por un suceso que lo precipita, puede ser un hecho venido totalmente desde afuera: por ej.: un accidente, hasta una opinión o pregunta de alguien: por ej. "¿sos feliz?", "a menudo te veo triste", etc.
La crisis es esperable que siga patrones secuenciales de desarrollo en diversas etapas, y tiene un potencial de resolución hacia niveles más satisfactorios o menos satisfactorios de vida para el protagonista.
Sucesos precipitantes
Normalmente los comienzos de una crisis son identificables, se la ha comprendido como algo precipitado por algún suceso específico. Algunos hechos son universalmente devastadores, de modo que casi siempre son capaces de precipitar una crisis. Otros no provocan la crisis, pero predisponen a ella, la experiencia nos permite concluir que para comprender a una persona en crisis y la intensidad subjetiva del suceso precipitante, hay que ver el hecho no sólo en sí mismo, sino en la historia de la persona y en el contexto
198
Al inicio de esta primera sección, he tratado la etimología de la palabra. Slaikeu se detiene especialmente en el verbo "", que significa decisión, escisión y en el ideograma chino "Weiji", que significa peligro y oportunidad al mismo tiempo. Cf. Intervención en Crisis…, 11-12.
199
de la historia de su desarrollo. El impacto de un suceso particular depende del tiempo, intensidad, duración, secuencia y grado de interferencia con otros sucesos de vida. El hecho precipitante se manifiesta a la persona y es interpretado por ella como el “colmo” de lo que podría sucederle, o el final de una larga lista de otros acontecimientos de igual intensidad y significación.
T.H. Holmes y R.H. Rahe,200 investigaron la relación entre la salud física y los sucesos de estrés. De acuerdo a estas investigaciones adjudicaron un valor numérico a los sucesos de estrés más significativos que pueden presentarse en la vida de una persona.
200
Escala de sucesos generadores de stress Holmes y Rahe201
1. Deceso del cónyuge. 2. Divorcio.
3. Separación conyugal 4. Encarcelamiento.
5. Deceso de un pariente cercano. 6. Enfermedad o accidente personal grave. 7. Matrimonio.
8. Recepción profesional. 9. Reinicio de una vida en común. 10. Jubilación.
11. Cambio grave en la salud o comportamiento de un pariente cercano.
12. Embarazo.
13. Problemas sexuales.
14. Llegada de un nuevo miembro a la familia.
15. Readaptación profesional importante (fusión, readaptación, quiebra).
16. Cambio financiero importante (a mejor o peor). 17. Deceso de un amigo íntimo
18. Cambio de tipo de trabajo.
19. Cambio notable en el número de discusiones con el cónyuge (a más o menos, sobre la educación de los hijos, costumbres, etc). 20. Hipotecar (o compra de una casa, de un negocio, etc). 21. Adquisición de un bien hipotecado o sometido a préstamo. 22. Cambio notable en la responsabilidad profesional. 23. Salida de un hijo del hogar.
24. Dificultades con la familia política. 25. Exito personal excepcional.
26. Esposa iniciando o cesando un empleo fuera del hogar. 27. Inicio o fin de un ciclo escolar.
28. Cambio importante en el ambiente. 29. Cambio en los hábitos personales. 30. Dificultades con el jefe.
31. Cambio de horario o de las condiciones laborales. 32. Cambio de domicilio.
33. Cambio de escuela.
34. Cambio de empleo o de la duración de los recreos. 35. Cambio de las actividades parroquiales.
36. Cambio de las actividades con otros.
37. Comprar algo a crédito (un televisor, un auto). 38. Cambio en las horas de sueño.
39. Cambio en el número de participantes en las reuniones familiares.
40. Cambio notable en los hábitos alimenticios. 41. Vacaciones.
42. Navidad.
43. Infracciones menores a la ley.
100 73 65 63 63 53 50 47 45 45 44 40 39 39 39 38 37 36 35 31 30 29 29 29 28 26 26 25 24 23 20 20 20 19 19 18 17 16 15 15 13 12 11
201 Es interesante conocer la historia de esta escala, que se basa en estudios de A. Meyer sobre historia de
vida y su influencia en el presente, así como el estudio de estrés debido a sucesos vitales únicos o múltiples. Conocer el contexto ayuda a valorar este estudio psicométrico. Cf. A.BELLOCH-B.SANDÍN-F. RAMOS (eds.),Manual de Psicopatología, vol. 2, Madrid, 1997, 14-19.
Según este modelo, la crisis se define por la superación de determinado valor numérico- simbólico. Para nuestros objetivos, esta escala no tiene tanto valor en sí misma, pero nos permite observar la capacidad desestructurante de algunos acontecimientos. Al tope de la escala (y de algún modo, en la mayoría de los ítems), se encuentra el tema de los vínculos. La pérdida de las relaciones significativas y cercanas, son los sucesos más estresantes que puede protagonizar una persona.
Tipos de Crisis
El autor marca básicamente dos tipos de crisis: las crisis en la vida durante el
desarrollo (Capítulo 3) y las crisis circunstanciales (Capítulo 4).
El criterio de clasificación está dado por el llamado “suceso precipitante”, cuando éste es una alternativa del crecimiento humano estamos frente a una crisis de desarrollo –por ejemplo: crisis de la mitad de la vida–, cuando es un suceso que puede darse en cualquier momento de la existencia, hablamos de crisis circunstancial –por ejemplo: una inundación o la muerte repentina de un familiar cercano–.
La clave cognoscitiva
Algunos autores a partir de las ideas de J.R. Taplin202 consideraron que la crisis se da, cuando se toma contacto con una situación que escapa totalmente a lo esperable dentro de las expectativas vitales, por su calidad-intensidad o por su cantidad. Esto no se da tanto en un marco objetivo, como subjetivo: lo que esa persona espera de su vida, o para su vida y esto tiene mucho que ver con su sistema de creencias, con lo que esa persona considera esperable o dentro de los límites normales.
También hay otro elemento eminentemente subjetivo en esta clave cognoscitiva: las experiencias del pasado. Un suceso puede despertar, en una persona, una cantidad de
recuerdos negativos y dolorosos que pueden desencadenar o agudizar la crisis.203
Respecto de este tema, Slaikeu cita a L. Rapoport,204 quien sugiere que, según los individuos, un contratiempo inicial puede ser percibido como una amenaza, una pérdida o un reto, de acuerdo a la mencionada clave cognoscitiva. Por ese motivo, propone evaluar, luego de la determinación del suceso precipitante, lo que éste significa para el protagonista de la crisis, ya que un suceso nimio para una persona puede ser altamente crítico y desestructurante para otra.
Desorganización y desequilibrio
Uno de los aspectos más obvios de la crisis es el trastorno emocional grave o desequilibrio, experimentado por el individuo. Diversos estudios,205 han sacado como conclusión que las personas en crisis experimentaron alguno o algunos de los siguientes
202
En un artículo aparecido en 1971 “Crisis Theory: Critique and Reformulation”, Community Mental Health Journal 7 (1971) 13-23.
203
Por ejemplo, una situación de desempleo, de por sí estresante, puede desencadenar una crisis en una persona que ha perdido el empleo reiteradamente, o que lo ha hecho anteriormente en condiciones traumáticas.
204L. R
APOPORT, “The state of crisis: Some theoretical considerations”, en: H.J. PARAD (ed.) Crisis intervention: Selected readings, New York, 1965.
205
Entre ellos se destaca H.HALPERN, "Crisis Theory: A Definitional Study" Community Mental Health Journal 9 (1973) 342-349.
síntomas: sentimientos de cansancio y agotamiento,206 desamparo, inadecuación, confusión, síntomas físicos, sentimientos de ansiedad, desorganización del funcionamiento de las relaciones laborales, desorganización del funcionamiento de las relaciones familiares, y de las actividades sociales.
El desequilibrio, tal como observa Caplan en sus trabajos, es un componente fundamental del estado de crisis.
Vulnerabilidad y reducción de las defensas
Una parte en la desorganización del estado de crisis, es la vulnerabilidad y sugestionabilidad del individuo, a este fenómeno se lo llama también "reducción de las defensas". Cuando un individuo ya no es capaz de enfrentar la situación en la que vive y le parece que todo va a destruirse, se encuentra en una disposición tal, en la que no tiene casi nada que defender.
Durante ciertos momentos del estado de crisis, la persona se encuentra en óptimas condiciones de hacer nuevas conceptualizaciones, cambiar sus puntos de vista, etc. Este cambio le permitirá entender mejor lo que está pasando y podrá hacer modificaciones en su conducta y adaptarse a la situación, llevando una vida más satisfactoria. Este es el aspecto de “oportunidad” que presenta la crisis, la ocasión de hacer un cambio que no se haría de otra manera y esto está motivado por la vulnerabilidad, la sugestionabilidad y el estado de reducción de las defensas en el que nos coloca la crisis.
Trastornos en el enfrentamiento
Casi cualquier definición de crisis se centra en la idea que la capacidad de enfrentamiento a los problemas se ha trastornado. La crisis produce una perturbación tal, que se traduce en todo tipo de malestares difíciles de tolerar y que ponen en juego todos los recursos disponibles para encontrar soluciones.
Las estrategias tradicionales de resolución que el protagonista de la crisis solía utilizar en el pasado, no le sirven en esta circunstancia, por ejemplo: redefinir la situación, ignorarla, hablar con un amigo, tomarse vacaciones, etc.
Slaikeu refiere las siete conductas de enfrentamiento efectivo propuestas por Caplan:207 - Explorar activamente los resultados reales y solicitar información.
- Expresar sin reserva sentimientos negativos, positivos y tolerar la frustración. - Pedir ayuda a otros.
- Abatir los problemas haciéndolos manejables, tratables y trabajando uno cada vez. - Estar consciente de la fatiga y la tendencia que propician la desorganización, en
tanto se mantiene el control y los esfuerzos como sea posible, en muchas áreas de funcionamiento.
- Dominar sentimientos hasta donde se puede, aceptándolos cuando sea necesario,
siendo flexible y estando dispuesto a cambiar.
- Confiar en sí mismo y en otros, y tener un optimismo básico sobre los resultados. Siguiendo a Lazarus,208 en la tarea de enfrentamiento Slaikeu distingue dos fases:
206 El factor cansancio es fundamental en la determinación de los cuadros depresivos, al respecto se puede
ver F.CANOVA, ¿Cansados o Deprimidos? Bs.As., 1993.
207
Lo hace en los siguientes escritos: G.CAPLAN, “Mastery of Stress: Psychosocial aspects”, American Journal of Psychiatry 138 (1981) 413-419;Aspectos preventivos en Salud Mental, Barcelona, 1993.
- Cuando ocurre un suceso amenazante, el individuo realiza una primera valoración de la situación. ¿Hay algún peligro aquí? El suceso puede representar un daño físico o pérdida –divorcio, muerte, etc.–, o también una amenaza para el bienestar presente. Un suceso de mucha tensión puede representar un reto, una oportunidad de crecimiento, dominio o ganancia. Esta valoración cognoscitiva primaria es un proceso determinante, sea lo que sea que esté o no en riesgo y si es así, es necesario ver cuál es el riesgo que se corre.
- La segunda valoración concierne al enfrentamiento, al qué hacer. Supone un
cambio en la situación y en el manejo de los componentes subjetivos – pensamientos, sentimientos, bienestar físico, conducta– relacionados con la situación.
Quizá la observación más importante de Caplan es que la solución racional es imposible en un estado de crisis. La persona tiene dificultades para manejar aspectos subjetivos en esa situación.
Límites de tiempo
A partir de Principles of Preventive Psychiatry se habla del período de crisis como un lapso que abarca aproximadamente seis semanas. Evidentemente se hace referencia a la etapa aguda –no crónica–, al hablar de un tiempo relativamente corto, como el de seis semanas. También habría que distinguir entre restauración del equilibrio y resolución de la crisis.
El supuesto de la afirmación de las seis semanas de duración de la crisis en cuanto desorden, es que las personas no toleran niveles altos de desorganización durante períodos largos. La inestabilidad debe estar necesariamente limitada en el tiempo.
Fases de la crisis
Slaikeu considera en su síntesis a los teóricos más clásicos, como Caplan,209 quienes las definen así:
- Elevación inicial de tensión por el impacto de un suceso externo.
- Falta de éxito en las soluciones propuestas para el problema. Persiste el impacto del suceso estimulante, aumento de la tensión, sentimiento de trastorno e ineficiencia.
- Como la tensión se incrementa, se movilizan otros recursos. La crisis puede
desviarse de diversas maneras: reducción de la amenaza externa, éxito en las nuevas estrategias de enfrentamiento, redefinición del problema, renuncia a propósitos fijos que resultan inasequibles.
- Si ninguna de las posibilidades resulta, la tensión aumenta hasta un punto crucial, resultando una desorganización emocional grave.
208
R.S.LAZARUS, “The stress and coping paradigm”, en: L.BOND -R.ROSEN (eds.), Competence and coping during the adulthood, New England, 1980. Lazarus es una de las principales referencias teóricas de Slaikeu, posiblemente junto con Caplan. K. Slaikeu intenta aplicar la terapia multimodal de Lazarus a la intervención en crisis. Ver lo que dicen al respecto A.FERNÁNDEZ LIRIA -B.RODRÍGUEZ VEGA, en su libro Intervención en crisis, Madrid, 2002, 172.
209
Pero también estima pertinentes, otros enfoques, como el de Horowitz,210 quien distingue en términos generales, las siguientes etapas: llanto, negación, intrusión –la persona comienza a familiarizarse con el tema–, penetración –se incorpora la problemática a la vida– y consumación –se asume esa situación como un componente más de la propia existencia, esta “resolución” puede ser satisfactoria o no–. En el suceso específico del duelo, se suelen marcar las siguientes etapas: negación, enojo, regateo, tristeza y aceptación.211
Resultado de la crisis, para mejorar o empeorar
Slaikeu habla de tres modos distintos de resolución de las crisis: para mejorar, para empeorar o para volver al estado que se tenía antes. El resultado más común de la crisis es la primera o segunda posibilidad.
Las crisis son especies de puentes decisivos y críticos en los que el peligro y la oportunidad coexisten, y en donde los riesgos son altos. Los resultados peligrosos pueden ser físicos o psicológicos.
Después de determinado período, discutible en cuanto a su extensión, pero siempre acotado, la crisis pasará o se resolverá de alguna manera. La solución puede ser satisfactoria o no, y se supone que el tipo de solución alcanzada, tendrá consecuencias en el funcionamiento futuro del individuo.
En la resolución de la crisis, Slaikeu enfatiza la apertura positiva al futuro. Para que esto sea posible, habrá que realizar un trabajo de elaboración de la crisis, analizando y penetrando emocionalmente en los sucesos desencadenantes y sus posibles razones, recorriendo los distintos acontecimientos, pensamientos y sentimientos que tuvieron lugar antes, durante y después de la crisis. Será importante integrar el suceso crítico a la vida, como algo que ya pasó, pero pasó efectivamente por nosotros y en nosotros. En definitiva, se trata de asimilar o penetrar la crisis, para ello será importante:
- Definir cuáles son realmente los problemas. Abordar los sentimientos auténticos y aprender cuáles pueden ser las soluciones.
- Identificar y resolver los conflictos subyacentes reactivados por la crisis.
- Definir y movilizar todos los recursos disponibles y posibles, tanto los internos
como los externos.
- Reducir al máximo posible los efectos desagradables relacionados con la crisis. Una solución satisfactoria, da en general como resultado una personalidad más segura e integrada, con fuerzas mayores para enfrentar futuras tensiones. De hecho, la salud mental de la persona puede contemplarse como un producto de la forma en la que se han resuelto las crisis del pasado.
Slaikeu afirma que la resolución positiva de la crisis puede definirse como aquel nuevo equilibrio en el que la persona ha asimilado el suceso de crisis, de modo que este suceso se integre en el conjunto de su vida y de su historia, dejando a dicha persona abierta, en vez de cerrada al futuro.
¿De qué depende la resolución satisfactoria de la crisis? Según Slaikeu intervienen tres tipos de factores:
210 Cf. M.J. H
OROWITZ, Diagnosis and Treatment of Stress Response Syndroms: General Principles, Maryland, 1976. Citado por K.SLAIKEU, Intervención en Crisis…, 17-19.
211
Son las clásicas etapas propuestas por la Dra. E.KÜBLER-ROSS, Sobre la muerte y los moribundos, Barcelona, 1975.
- Los recursos materiales.
- Los recursos personales: la fuerza del yo, historia previa, sobre todo la que se refiere a la resolución de acontecimientos estresantes, cualquier problema de personalidad no resuelto, salud física, etc. Lo alentador del hecho de que en la crisis afloren problemas de personalidad no resueltos, consiste en la posibilidad que da de resolverlos la misma situación de crisis.
- Los recursos sociales: son las personas que están alrededor cuando se desencadena la crisis –familia, amigos, compañeros de trabajo, etc.–. Entre estos recursos, hay que discernir quienes pueden ayudar y quienes, en cambio, agudizarían la crisis. Se trata de evaluar no sólo quiénes pueden ayudar, sino qué clase de ayuda pueden dar
Estrés, enfermedad mental y crisis
A esta altura de la exposición de la teoría de la crisis, al autor le interesa señalar que la situación de crisis es distinta a una situación de estrés. Slaikeu fundamenta la diferencia en los distintos patrones de enfrentamiento; en la reducción de defensas que tiene lugar durante la crisis y no durante los períodos de estrés; en el desenlace positivo o negativo que se da durante la crisis y no en los períodos de estrés; y en la duración: mientras la crisis es necesariamente acotada en el tiempo,212 el estrés puede ser crónico.
Tampoco es una enfermedad mental, ya que la crisis es un estado de desequilibrio transitorio, producido por un determinado hecho y delimitado por períodos de estabilidad. Este desequilibrio severo puede darse aún cuando existe una patología previa; la clave de comprensión de la crisis está dada como un período de gran desorganización o desequilibrio, circunscripto entre dos momentos de gran estabilidad. La estabilidad anterior o posterior puede ser patológica o normal.
También aclara el autor que los síntomas que se dan en respuesta a la crisis, tales como enfermedades somáticas, insomnio, trastornos emocionales, etc., no deben interpretarse como un signo psicopatológico, sino como una reacción normal a una circunstancia anormal.