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La naturaleza infecciosa de las periodontitis puede hacer útil el empleo del diagnóstico microbiológico tanto en la fase diagnóstica como en la evaluación de la respuesta a las diferentes modalidades de tratamiento periodontal para conocer su potencial anti- infeccioso.

APLICACIÓN DE TESTS MICROBIOLÓGICOS DURANTE EL DIAGNÓSTICO DE LAS PERIODONTITIS

Los tests microbiológicos no son necesarios para detectar o diagnosticar las periodontitis. Para ello contamos con datos clínicos, como la profundidad de sondaje, el nivel de inserción o el sangrado, y los datos radiográficos. Sin embargo, ninguno de los datos clínicos y radiográficos nos informan sobre la etiología de las periodontitis (229). Para que los tests microbiológicos tengan valor, han de aportar datos relevantes en el diagnóstico y/o en el diseño del plan de tratamiento, esto quiere decir que debe proporcionar una mejoría clínica superior y/o un claro beneficio al paciente.

El análisis del patrón microbiológico de un paciente con periodontitis en la fase diagnóstica se basa en la diversidad de patógenos periodontales que pueden estar causando la infección. No sólo se hace necesario determinar la cantidad de carga bacteriana sino también determinar qué bacterias son las causantes de la infección. Los primeros estudios que asociaron bacterias específicas a las periodontitis se centraron en A. actinomycetemcomitans (51;52). Más tarde, se añadieron P. gingivalis y T. forsythensis (11). Hoy en día hay más bacterias que, con más o menos justificación en base a estudios publicados, cumplen los criterios para considerarlos agentes etiológicos de la periodontitis como F. nucleatum, C. rectus, M. micros, P. intermedia, E. corrodens, Eubacterium sp., Selemonas sp. y espiroquetas (34;53).

La utilidad de los tests microbiológicos para el diagnóstico de las diferentes periodontitis es controvertida. Se han demostrado las limitaciones que existen para diferenciar periodontitis crónicas y agresivas en base a la presencia de A. actinomycetemcomitans y P. gingivalis, gracias a una revisión sistemática de los

estudios publicados (230). Aunque el diagnóstico de las periodontitis agresivas pueda ser menos probable en pacientes en los que no se detecte A. actinomycetemcomitans, la sensibilidad y especificidad para un diagnóstico positivo de este tipo de periodontitis en presencia de esta bacteria es bajo y heterogéneo, y por tanto, la mera presencia o ausencia de este patógeno no es capaz de discriminar entre periodontitis agresivas y crónicas (152).

APLICACIÓN DE TESTS MICROBIOLÓGICOS EN EL DISEÑO DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL

La utilidad de los tests microbiológicos en el diseño del plan de tratamiento periodontal se ha valorado en un número limitado de estudios, principalmente en pacientes con periodontitis agresivas o que no responden al tratamiento periodontal (231-235). Fundamentalmente, se utilizan como guía en la selección de antibióticos específicos frente a los patógenos detectados. Únicamente se ha realizado un estudio controlado, donde se comparan dos grupos de pacientes; a uno se les aplica el tratamiento mecánico junto con un antibiótico sistémico específico, según los resultados microbiológicos obtenidos, frente al grupo control donde sólo se realiza el tratamiento mecánico. Los resultados demuestran que el uso de los tests microbiológicos provoca un aumento en el uso de antibióticos sistémicos y se realizan menos cirugías periodontales (232). En el resto de estudios se desvirtúan los resultados que en algunos casos presentados son espectaculares (152), al carecer de controles.

APLICACIÓN DE TESTS MICROBIOLÓGICOS DURANTE LA FASE DE MANTENIMIENTO

Se ha sugerido la utilidad de los tests microbiológicos como indicadores de salud o progresión de las periodontitis en varios estudios longitudinales, donde la detección o no de los patógenos periodontales puede estar asociado de forma significativa con una respuesta clínica diferente (82;236-243). En la mayoría de los estudios, la ausencia de estos patógenos fue el mejor indicador de salud periodontal, y su presencia se asocia al riesgo de periodontitis (236;241).

Se ha señalado no sólo la presencia de los patógenos, sino también el nivel crítico como indicador de riesgo de recurrencia. Se ha observado un aumento significativo del riesgo de pérdida de inserción cuando A. actinomycetemcomitans está presente en niveles de 104 y P. gingivalis en niveles de 105 (238;239). También se ha demostrado que la presencia de T. forsythensis está asociado con progresión de periodontitis y con pérdida de hueso (243), y que los pacientes con persistencia de T. forsythensis tenían 5,3 veces más probabilidades de perder inserción (82). Aunque los datos de estos estudios son positivos, la ausencia de ensayos clínicos con controles adecuados pueden no mostrar el valor real de los tests microbiológicos.

APLICACIÓN DE TESTS MICROBIOLÓGICOS EN LA EVALUACIÓN DE LA EFICACIA MICROBIOLÓGICA DE LAS DIFERENTES MODALIDADES DE TRATAMIENTO PERIODONTAL

El tratamiento periodontal puede ser diferente para tratar las distintas formas de periodontitis causadas por los patógenos, aunque las características clínicas sean similares en todas las periodontitis (134). Conocer el agente etiológico conlleva la selección del tratamiento más adecuado para su erradicación. Por lo tanto, se ha de conocer el potencial anti-infeccioso de cada modalidad de tratamiento para los distintos patógenos periodontales y poder seleccionar, antes de comenzar, el tratamiento idóneo para cada caso (229;244;245). Existe un número de pacientes que no responden al tratamiento periodontal convencional. En estos casos se habla de periodontitis refractarias, y han sido relacionadas con patógenos periodontales concretos (246-248). El término periodontitis refractaria no se reconoce en la clasificación de 1999 (78) (Tabla 1, pág. 146); se consideran periodontitis no bien tratadas. El conocimiento de la eficacia microbiológica de las diferentes modalidades de tratamiento periodontal han de conocerse previamente, para poder ser aplicadas según el caso concreto.