1. Calidad metodológica de los estudios revisados
En el Anexo 6 se resume la calidad metodológica de los estudios identificados con esta técnica en pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro y enfermedad de Crohn. La prueba de comparación de la mayor parte de los estudios es la enteroscopia por pulsión oral, exceptuando el de Costamagna et al. que comparó con tránsito baritado de intestino delgado.33 Debido a la
controversia existente acerca de la enteroscopia por pulsión como patrón de referencia y a la pre- sencia de algunas limitaciones metodológicas, la mayor parte de los estudios se han clasificado a partir del nivel de evidencia II-III de la escala de clasificación.
Una de las condiciones básicas para valorar la validez o capacidad diagnóstica de una prueba diag- nóstica es la identificación de una prueba de referencia con la que comparar la prueba sometida a estudio, ya que permite contrastar el diagnóstico obtenido con el diagnóstico real de la enfer- medad. En ocasiones, no se dispone de una prueba de referencia adecuada o ésta es cruenta, por lo que se utilizan otras alternativas, como son otras pruebas diagnósticas o el seguimiento a largo plazo de los pacientes hasta la aparición de un determinado estado de enfermedad.
La prueba diagnóstica de referencia en los pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro es la enteroscopia intraoperatoria, pero su naturaleza invasiva y mayor riesgo de complicaciones dificulta su aplicación. Así pues, se plantea la enteroscopia por pulsión como la prueba estándar, tal como define la American Gastroenterological Association.16 Esta prueba no examina el intes-
tino delgado en toda su extensión por lo que algunos autores no la consideran adecuada como prueba de referencia y para valorar la validez diagnóstica proponen el cálculo del rendimiento diagnóstico.41 Esta medida no considera los resultados de los falsos positivos y negativos asocia-
dos con la técnica diagnóstica y, probablemente, sobreestime su capacidad diagnóstica cuando la sensibilidad y la especificidad no son del 100%.
Otra limitación es el denominado sesgo de selección que aparece en algunos de los estudios. Este sesgo puede tener lugar si la muestra incluida en el estudio no es representativa de la población diana en la que la prueba se utilizará posteriormente. Este tipo de sesgos puede ocasionar una sobreestimación de la sensibilidad o de la especificidad. Son necesarias muestras con un espectro amplio de enfermos y que originen problemas de diagnóstico diferencial. En la revisión, algunos pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro presentan sangrados importantes con gran número de transfusiones y hospitalizaciones previas.26,28,32 Este sesgo podría también afectar a los
estudios con sospecha de enfermedad de Crohn ya que los criterios de inclusión de los pacientes fueron distintos y la duración de los síntomas clínicos también. Los resultados obtenidos con la cápsula endoscópica podrían ser inferiores a los observados si esta prueba se aplicara en condicio- nes diferentes a las reunidas en los estudios revisados.
Otro aspecto a tener en cuenta es que el propio diagnóstico de hemorragia digestiva de origen oscuro supone la realización de una extensa batería de pruebas diagnósticas previas (gastroduo- denoscopia, colonoscopia, gammagrafia con hematíes marcados, tránsito baritado del intestino delgado, enteroscopia por pulsión y enteroscopia intraoperatoria). Así, la nueva prueba diagnós- tica se ha analizado con carácter secuencial, es decir, se ha utilizado en aquellos casos en que las pruebas diagnósticas convencionales resultaron negativas y sigue persistiendo una sospecha clínica de enfermedad. Los estudios han aplicado los criterios de pruebas en paralelo, en que basta simplemente un resultado positivo en cualquiera de las pruebas para declarar a un sujeto como
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enfermo. La sensibilidad del resultado conjunto siempre será mayor que la de las pruebas indivi- duales y la especificidad final será menor que la de cada una de las pruebas que la componen. Exceptuando el estudio de Hartmann et al.,30 el resto de los estudios26,28,29,31-33 hacen una lectura
enmascarada e independiente de los resultados, tanto de la prueba de referencia como de la nueva prueba diagnóstica, y realizan las dos pruebas independientemente de los resultados, evi- tando el sesgo de sospecha diagnóstica, de forma que el conocimiento de los resultados de una prueba no influya en la interpretación de la otra prueba.42
Se observa cierta variabilidad entre los pacientes con relación a las técnicas diagnósticas realizadas previamente a la cápsula endoscópica, lo que dificulta la comparabilidad de los resultados entre los estudios y también la inclusión de grupos heterogéneos de diagnóstico en algunos de ellos. Otro factor que también puede influir es el intervalo de tiempo transcurrido en la realización de las dos pruebas diagnósticas (en algún estudio transcurrieron hasta 6 meses). La hemorragia digestiva de origen oscuro y la enfermedad de Crohn (que se caracteriza por tener exacerbaciones) podrían remitir durante este intervalo de tiempo y, por lo tanto, influir en los resultados de los estudios. En cuanto a la descripción de la prueba, todos los estudios incluyen las condiciones de aplica- ción tanto de la cápsula endoscópica como de la enteroscopia por pulsión, pero en cuatro de ellos26,29,30,32 se ha considerado la descripción de este apartado incompleta puesto que no se han
definido los criterios de clasificación de los resultados, lo que dificulta la replicación de la prueba. Por último, todos los estudios seleccionados fueron estudios de corte (transversales) en los que se aplicó la prueba de estudio a una serie consecutiva de pacientes y los resultados (positivos y nega- tivos) se confirmaron mediante la prueba de comparación. En el estudio de corte el diagnóstico se refiere a un momento concreto de la historia natural de la enfermedad. Este tipo de diseño tiene tendencia a seleccionar casos de larga duración, que no tienen por qué representar el total de casos generados en la comunidad.
2. Resumen de los resultados
Los resultados de esta revisión sugieren que la cápsula endoscópica tiene un mayor rendimiento diag- nóstico que la enteroscopia por pulsión en la detección de la hemorragia digestiva de origen oscuro localizada en intestino delgado (55-76% vs. 19-38%) con un grado de recomendación B ya que los estudios de mayor calidad tienen un nivel de evidencia II (4 estudios tienen nivel II y 3 estudios nivel III). Para el diagnóstico de sospecha o recurrencia de la enfermedad de Crohn, solamente se ha identi- ficado el estudio de Eliakim et al. (2003)35 que tiene mayor nivel de evidencia científica (nivel II)
pero que cuenta con tan sólo 20 pacientes. Los otros dos estudios identificados presentaron un nivel de evidencia III. Por lo tanto, se considera que para esta indicación no existe, de momento, suficiente conocimiento científico para recomendar la cápsula endoscópica de forma sistemática en pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn en intestino delgado.
Así pues, la indicación fundamental de la cápsula endoscópica es el estudio de hemorragia diges- tiva de origen oscuro, tanto en aquellos pacientes que tienen hemorragias recurrentes evidentes como en los que la pérdida hemática es insidiosa y se detecta por análisis de sangre oculta en heces. En estos pacientes, cuando no se consigue realizar su diagnóstico tras las exploraciones convencionales, se podría estimar que la cápsula endoscópica permite diagnosticar lesiones que justifican las pérdidas sanguíneas en aproximadamente dos tercios de los casos cuando se loca- lizan en intestino delgado, siendo las lesiones vasculares, erosiones y úlceras los hallazgos más frecuentes. No obstante, deben tenerse en cuenta las limitaciones de los estudios señaladas en el apartado anterior.
Es necesario considerar también la posibilidad de que se produzca un “exceso de detección”. La cápsula no permite diferenciar si los hallazgos observados son los que originan la patología del
paciente o no. El estudio de Mylonaki et al. (2003) incluyó 14 voluntarios sanos en los que se localizaron quistes linfangiectásicos en 6 pacientes. Según los autores estos resultados podrían ser una variación normal sin significación clínica.29 Así pues, los hallazgos observados con cápsula
endoscópica deberían ser valorados rigurosamente junto con los síntomas clínicos del paciente y los resultados aportados por otras pruebas diagnósticas antes de dar un diagnóstico definitivo. Como toda tecnología médica de nueva introducción, requiere un aprendizaje previo en la inter- pretación de las imágenes transmitidas por la cápsula endoscópica por parte del especialista. La cápsula endoscópica utiliza un sistema de localización aproximado de la lesión (calcula el tiempo desde que atraviesa el píloro hasta la llegada a la válvula ieocecal y también valora el aspecto de la mucosa que va variando a medida que se avanza en el intestino). 26 Es difícil conocer la localización
específica de la lesión.
La cápsula endoscópica es, en general, un proceso seguro. La mayoría de estudios no refieren efec- tos adversos importantes. La complicación más grave descrita ha sido la retención de la cápsula por estenosis o estrechamiento intestinal. Según Given Imaging, el almacenamiento de la cápsula en el tracto gastrointestinal que requiera tratamiento quirúrgico puede ocurrir en aproximada- mente el 0,5-1% de las ingestiones de la cápsula, pero esta tasa podría ser mayor en pacientes con enfermedad de Crohn o síntomas obstructivos.6 Para evitar esta complicación, Given Imaging
ha desarrollado la llamada capsule patency, una falsa cápsula similar en forma y tamaño a la cáp- sula endoscópica, que se deshace en caso de retención a los 2-3 días de la ingestión y que, si se expulsa íntegra, informa de que seguramente la cápsula auténtica podrá atravesar sin problemas el tubo digestivo. Esta cápsula patency contiene un emisor de radiofrecuencia que mediante un detector manual puede captarse la señal emitida. Además, contiene bario y, en el caso de que no sea excretada, el médico podría detectarla con la ayuda de una radiografía y determinar la localización exacta de la obstrucción. Aunque la cápsula patency tiene ya el marcado CE para su comercialización en la Unión Europea, de momento, se encuentra en fase de investigación (http://www.givenimaging.com).
Sin duda, las mayores ventajas en el uso de la cápsula endoscópica son la buena tolerancia por parte de los pacientes y el acceso visual a todo el intestino delgado. Entre las limitaciones, cabe destacar la imposibilidad de recoger muestras o actuar terapéuticamente, la no visualización en tiempo real de las imágenes (sino una vez procesadas por el ordenador) y el movimiento aleatorio de la cápsula con la posibilidad de no captar alguna lesión.