Por su efecto antihipertensivo y de nefroprotección específica, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina-II, se recomiendan como medicamentos de primera línea en enfermedad renal crónica, pero usualmente es muy difícil lograr el control de la pre- sión arterial sólo con monoterapia y en la literatura es claro que habitualmente se requieren entre dos y tres anti-hipertensivos para controlarla. A su vez, la presión arterial mejor controlada ofrece mayor protección renal y de órganos blanco.
Los diuréticos potencian el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la enzima convertidora de angioten- sina y pueden considerarse como terapia adjunta de segunda línea para lograr la meta de presión arterial. Si la filtración glomerular es mayor a 30 mL/min se usan tiazidas como la hidroclorotiazida. En enfermedad renal crónica más avanzada, se recomiendan diuréticos de asa como la furosemida. Los diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, amiloride, triamtereno) deben evitarse por el riesgo de hipercalemia.
Los bloqueadores de los canales del calcio dihidro- piridínicos, pueden aumentar la proteinuria más que los no dihidropiridínicos y estos últimos incluso pueden re- ducirla sin afectar de manera adversa la función renal; por ello, no se recomienda usarlos como monoterapia en pacientes con enfermedad renal crónica y proteinuria (18, 23, 28). Sin embargo, al combinarlos con los inhi- bidores de la enzima convertidora de angiotensina o con los bloqueadores de los receptores de angiotensina-II, no se produce este efecto adverso y por el contrario, ayudan al control de la presión arterial y a la protección de la función renal.
El análisis post-hoc sobre función renal del estudio INSIGHT (International Nifedipine Gits Study Interven- tion as a Goal in Hypertension Treatment) en pacientes con hipertensión arterial con otros factores de riesgo, comparó nifedipino GITS con la combinación de hi- dro-clorotiazida – amiloride, y el bloqueador de los canales del calcio produjo mejor preservación de la función renal (29).
El estudio AASK (The African American Study of Kidney Disease and Hypertension) comparó el efecto de los inhi- bidores de la enzima convertidora de angiotensina versus bloqueadores de los canales del calcio en nefroesclerosis hipertensiva en 1.094 pacientes afroameri-canos; el ramipril retardó la progresión de la enfermedad renal en pacientes con proteinuria e incluso ofreció beneficio a los pacientes sin proteinuria al compararlo con amlo- dipino (25). Pero en un análisis secundario del efecto de dos niveles de control de la presión arterial (bajo versus usual) sobre la función renal, se presentó mayor beneficio del nivel bajo de presión arterial en pacientes asignados a recibir amlodipino (30).
Al dar terapia combinada, la meta es lograr un mejor control de la presión arterial, que a su vez se debería relacionar con mayor protección renal.
En el seguimiento a largo término de 840 pacientes del estudio MDRD, se comparó la obtención de un nivel
usual versus un nivel bajo de presión arterial, mostrando en este último grupo retardo de la progresión de la en- fermedad renal crónica en pacientes con filtración glo- merular moderada a severamente disminuida, recibiendo el grupo de presión arterial más baja inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, betablo-queador, bloqueador de los canales del calcio y diuréticos en 51%, 30%, 40% y 50% respectivamente, mientras el grupo de presión arterial usual recibió estos medicamentos en 32%, 30%, 30% y 42% de los casos (31).
El estudio REIN 2 analizó 335 pacientes durante 19 meses y encontró que 23% de los casos asignados al grupo de control intensivo de la presión arterial versus 20% del grupo de control convencional, progresaron a enfermedad renal crónica terminal; el beneficio adicional del mejor control de la presión arterial se obtuvo con felodipino (32).
El estudio VVANNTT (The Verapamil versus Amlodipine in Nondiabetic Nephropathies treated with Trandolapril study) mostró que la combinación de trandolapril con verapamilo o con amlodipino, no aumentó la proteinuria y las diferencias entre los grupos no fueron significativas (33).
El estudio ZAFRA (Zanidip en Función Renal Altera- da) se realizó en 203 pacientes con enfermedad renal crónica, de los cuales se analizaron finalmente 175, a quienes se les administró lercanidipino. Como punto secundario se tomó su efecto protector renal en pacientes no diabéticos en su mayoría, tratados previamente con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina-II, y se produjo mejoría en la función renal y disminución de la proteinuria después de seis meses (34).
Otros medicamentos como beta-bloqueadores, alfa 2 agonistas de acción central, vasodilatadores directos como minoxidil y antagonistas alfa adrenérgicos de acción periférica son seguros como terapia asociada a los inhibidores de la enzima convertidora de angio- tensina en pacientes con enfermedad renal crónica y muchas veces se requiere su uso para controlar la presión ar-terial.
Conclusión
La hipertensión arterial puede ser causa o consecuen- cia frecuente de enfermedad renal crónica y a su vez es el principal factor implicado en la progresión del daño renal de cualquier origen. El control de la presión arterial a menos de 130/80 mm Hg, retarda la progresión del
daño renal y reduce el riesgo de padecer eventos car- dio-vasculares, así mismo se logra una presión arterial menor de 125/75 mm Hg en enfermedad renal crónica con proteinuria mayor a 1 gramo. Los medicamentos que bloquean el sistema renina–angiotensina son superiores para retrasar la progresión del daño renal. En nefropatía no diabética los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina deben ser la terapia de primera línea en pacientes con enfermedad renal crónica, usados como terapia individual o como parte de una terapia combinada hasta lograr obtener cifras adecuadas de presión arterial.
Nota del editor
Sebastián Vélez Peláez
La enfermedad renal asociada a hipertensión ar- terial, es un aspecto fundamental a tener en cuenta en el tra-tamiento de ésta. El riesgo renal asociado a hipertensión arterial, se presenta incluso en pacientes con presión normal alta, quienes tienen doble de riesgo que los individuos con presión óptima (35). El riesgo renal tiene mayor asociación con la presión sistólica que con la diastólica.
A todo paciente hipertenso debe hacérsele una esti- mación de la función renal al principio de la evaluación, y luego periódicamente de acuerdo con su evolución. La medición de la creatinina sérica sola no es suficiente; la filtración glomerular debe estimarse siempre, lo cual puede hacerse empleando las fórmulas de Cockroft - Gault o MDRD (usualmente no es necesario medirla directamente) (36-38). Ello es de particular importancia en pacientes de edad avanzada, en quienes el deterioro de la función renal puede acompañarse de cifras no muy elevadas de creatinina sérica. El límite inferior aceptado como normal es de 60 mL/min (39).
Fórmula de Cockroft-Gault
Filtración glomerular = (140-edad) x peso (kg)/creatinina sérica (mg/dL) x 72 (multiplicar por 0,85 en mujeres)
Fórmula MDRD simplificada
Filtración glomerular (mL/min/1,73 m2 = 186 x creatinina sérica-1.154 x edad-0,203
(multiplicar por 0,742 en mujeres y por 1,21 en personas de raza negra)
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La hipertrofia ventricular izquierda constituye un factor de riesgo independiente para morbimortalidad cardiovascular.
El tratamiento antihipertensivo disminuye la hi- pertrofia ventricular, y con ello el riesgo de eventos cardio-vasculares futuros.
La hipertrofia ventricular izquierda puede identifi- carse por medio del electrocardiograma o el ecocar- diograma, siendo este último método más sensible para su detección.
El patrón de hipertrofia ventricular de tipo concén- trico, se asocia con mayor riesgo.