Procedure

Centro de Orientación de Niños del Hospital de Niños de Filadelfia, EUA.

Introducción

Muchos niños con un desarrollo normal tienen dificultades, en algunos momentos, de enfrentarse constructivamente con los límites de la conducta, con el cumplimiento de los requerimientos de los adultos y el control de emociones negativas intensas tales como la ira y la agresión.

Una postura desafiante puede también ser normal y hasta saludable, a cualquier edad, en ciertos contextos socio-políticos disfuncionales, tales como cuando uno es pobre y está viviendo dentro de un sistema opresor. El desafío es auto-protector y se basa en la realidad en tales circunstancias. Como psicólogos y profesionales de la salud mental, tenemos que ponernos particularmente a tono con esta dinámica si vivimos y trabajamos en una sociedad oprimida en la cual los disidentes son de manera rutinaria mal etiquetados como mentalmente desequilibrados, cuando ellos protestan por una injusticia legítima. Sin embargo, este no es mi enfoque en el día de hoy.

No es generalmente el niño rebelde-héroe o el niño con un desahogo ocasional de temperamento o de no-cumplimiento a requerimientos, el que provoca que familias y escuelas lo refieran a un especialista de la salud mental. En cambio, los referimientos se hacen mayormente cuando el desafío, la no cooperación o la agresión se convierten en crónicas y cuando estas conductas perturban el funcionamiento del niño en la casa, en la escuela o en la comunidad. En otras palabras, es cuando el desafío se convierte en un estilo de vida de manera que se convierte en un "trastorno". Los padres frecuentemente experimentan una negatividad crónica.

En el DSM-IV, 1a categoría general diagnóstica para clasificar estos tipos de patrones de conducta es "Trastornos Conductuales Perturbadores". Aunque estudios epidemiológicos reportan una tasa de predominio para patrones conductuales perturbadores de 6-10%, en la población general no clínica de los Estados Unidos (Costello, 1990), este tipo de conducta es responsable de ser de manera única, la mayor fuente de referimiento de pacientes externos y de pacientes internos a centros de salud mental de niños, dando cuenta de un tercio a una mitad de todos los referimientos (Kadzin, 1995; Sholevar & Sholevar, 1995). Naturalmente, la tasa de prevalencia es

mayor para varones en edad escolar, pero la separación entre niños y niñas decrece dramáticamente durante la adolescencia. El Trastorno Oposicionista-Desafiante en el DSM-IV es definido como "un patrón de conducta negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, durante los cuales cuatro o más de los siguientes comportamientos están presentes":

. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas . a menudo discute con adultos

. a menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas. . a menudo molesta deliberadamente a otras personas

. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento . a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros . a menudo es colérico y resentido

. a menudo es rencoroso o vengativo

Nota: Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente con sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.

Hay muchas razones, además de la tasa de prevalencia, para que los clínicos se sientan preocupados con los problemas conductuales perturbadores, particularmente cuando están acompañados de conducta agresiva y problemas con sus hermanos. Como niños, los niños oposicionistas están en una situación de riesgo mayor de abuso. En muchos casos los problemas de conducta perturbadora continúan a través de la vida y se convierten en patrones que son repetidos a través de generaciones, creando dificultades en muchos contextos sociales para el individuo y para aquellas personas que están cerca de él o ella.

Los estudios a este respecto han encontrado que los problemas tempranos de conducta están asociados con riesgo mayor de alcoholismo en adultos, abuso de drogas, problemas maritales, desempleo crónico, y persistente deterioro social o psiquiátrico.

Aunque muchos niños que son oposicionistas no progresan hacia desórdenes de conducta, vivir con éstos o tratar de educar a estos niños puede ser una experiencia altamente angustiante y adversa para otros, llevando a conflictos y problemas interpersonales increíbles.

Estas son personas que literalmente nos hacen sentir mal si usted acepta el vínculo entre angustia o stress crónico interpersonal y aumento de resfriados.

desorden de la conducta, hacia problemas más destructivos en los cuales hay violaciones a la propiedad y agresión activa contra otros. A ese trastorno se le denomina "disociar", según el DSM-IV, y los criterios para su diagnóstico son los siguientes:

Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses: .

Agresión a personas y animales

(1) a menudo fanfarronea amenaza o intimida a otros

(2) a menudo inicia peleas físicas .

(3) ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (por ej, bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)

(4) ha manifestado crueldad física con personas (5) ha manifestado crueldad física con animales

(6) ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada)

(7) ha forzado a alguien a una actividad sexual

Destrucción de la propiedad

(8) ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves

(9) ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)

Fraudulencia o robo

(10) ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona

(11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, “tima” a otros)

(12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin al1anamientos o destrozos; falsificaciones)

Violaciones graves de normas

(13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad

(14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo)

(15) suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad.

Los que comienzan temprano en la vida, o sea, la conducta agresiva y de no cumplimiento establecida en la niñez que se encamina a desorden de conducta, tiene el peor pronóstico a largo plazo. La mayor parte del crimen en la comunidad es perpetrado por este grupo de niños. Ellos muestran incapacidad para identificarse con sus víctimas, insistiendo en que ellos son las víctimas. Estos niños más agresivos distorsionan las señales sociales, atribuyéndolas a situaciones neutras cargadas de intención agresiva y buscan menos señales o hechos cuando tratan de determinar las intenciones de los otros.

A pesar de la cantidad considerable de literatura sobre el problema y la frecuencia con la cual los clínicos ven estos niños, los estudios de los resultados obtenidos del tratamiento del trastorno perturbador no muestran grandes logros. Tanto así que de un 30% a un 40% de los niños tratados en algunos de los mejores programas de tratamiento continúan mostrando conductas perturbadoras significativas en los chequeos de seguimiento. ¿Por qué? En esta presentación, yo sugiero que una de las razones es nuestro fracaso en diagnosticar de manera precisa las múltiples dimensiones del problema. Hay una gran heterogeneidad en la presentación de síntomas y la mayor parte del tiempo, los problemas conductuales perturbadores coexisten con otros desórdenes. Por ejemplo, cerca de 50 a 75% de niños con ADHD también desarrollan desorden oposicionista-desafiante. Todos los niños con conducta desordenada muestran conducta oposicionista-desafiante. Muchos niños que están deprimidos o ansiosos muestran conducta oposicionista-desafiante. De manera más importante aún, niños que han tenido experiencia de abuso físico y sexual y que tienen Síndrome de Stress Post Traumático, muestran de igual manera una conducta oposicionista. La obtención del marco clínico apropiado para orientar el tratamiento no es tan directo como aparenta.

Debido muchas veces a las dramáticas presentaciones de problemas conductuales perturbadores y el reto directo a la autoridad del adulto, de los clínicos, de los padres, maestros y otros, estos se encuentran susceptibles de polarizar los pensamientos en "y/o" y de enfatizar demasiado sobre los manejos de poder. Esto puede provocar el desarrollo de planes significativos de tratamiento; Sí, estos niños y sus familias pueden ser extenuantes, intensamente retadores de nuestro mejor entrenamiento clínico en materia de paciencia, generando una contratransferencia significativa, Las luchas de poder son el modus operandi de estos niños, algunas veces hasta con sus padres. Por ejemplo, recientemente yo recibí un referimiento en relación a un niño severamente oposicionista de 4 años de edad, quien había sido expulsado de su preescolar. Antes de

yo haber visto el niño, su padre tuvo una discusión con el guardián de seguridad en la recepción sobre su derecho de negarse a firmar el registro de entrada. A través de la primera sesión, yo tenía la sensación de que él me estaba retando a cometer un error de manera que él pudiera verbalmente ganarme y probar que nadie podía ni comprender ni ayudar. No es divertido caminar sobre cascarones de huevos, sabiendo que hay una lucha de poder al doblar la esquina. Un buen modelo conceptual puede ser nuestra mejor protección para permanecer terapéuticos.

Un Modelo de Bio-Desarrollo Sistémico

La idea básica contenida en un modelo de bio-desarrollo sistémico es que el desarrollo y el mantenimiento de síntomas oposicionistas-desafiantes están determinados de manera múltiple por una gama de factores, incluyendo atributos heredados de naturaleza biológica, constitucional y maduracional del niño (tales como sensibilidades sensoriales especiales, diferencias de aprendizaje o temperamento ), las capacidades emocionales internas de aprendizaje del niño, las normas de crianza de los padres en la familia, el entorno emocional familiar, los valores y prácticas de sus amigos en su grupo y sistemas ecólogos más amplios relacionados con la escuela, el vecindario y la cultura. Estos procesos moldean los resultados desarrollistas de una manera "transaccional", lo cual implica que ellos se desenvuelven a través del tiempo y continuamente interactúan unos con otros y entre sí.

Por ejemplo, un niño comenzando a caminar, que es hipersensible, rígido y demandante en su temperamento, es en general más susceptible de desarrollar desórdenes conductuales perturbadores independientemente de la familia en la cual le haya tocado nacer, pero esta trayectoria desarrollista, negativista y potencial puede ser modificada por un entorno familiar emocionalmente calmado, en el cual las normas de crianza de los padres estén orientadas por respuestas firmes pero cálidas y pacientes. Un contexto familiar como este promoverá el dominio de retos emocionales que construyen una fortaleza interna y la competencia. Mientras que un entorno escolar que no da apoyo, o un grupo negativo de amigos, puede también impactar la trayectoria desarrollista del niño, ya que el dominio temprano de competencias emocionales internas ofrece una significativa protección. Este mismo niño podría potencialmente convertirse en un niño aún más rígido y difícil si, contrariamente, se encuentra dentro de una familia caracterizada por hiperactividad y tensión, donde los padres tienden a dar respuestas arbitrarias y severas. El fracaso de este tipo de entorno familiar en ayudar al niño tempranamente a negociar sus transacciones emocionales importantes podría incrementar, aún más, el riesgo de una retroalimentación negativa que genere resultados pobres.

En resumen, un modelo de bio-desarrollo sistémico para el desorden oposicionista- desafiante sugiere que algunos niños entran al mundo con una neurofisiología que hace más difícil el regular las sensaciones internas de auto-alivio. Sin embargo, tal como han observado, investigadores clínicos como Chess y Thomas o Stanley Greenspan, la biología no es el destino. Hay evidencia creciente de que la manera en que los padres responden a las primeras señales de irritabilidad de sus hijos o a incomodidades tempranas en sus primeros años, puede hacer una gran diferencia en cómo el sistema nervioso de esos niños evoluciona y funciona. Padres y otras personas dedicadas a su cuidado pueden promover una mayor autorregulación en el lactante o el niño que comienza a caminar, del mismo modo realzando la capacidad del niño de autoaliviarse y ser más flexible.

Estoy llamando aquí una gran atención hacia la capacidad del niño de autorregularse, porque es esta destreza la que constituye el fundamento que da soporte al desarrollo de todas las otras destrezas socio-emocionales, tales como:

(1) la habilidad de emocionalmente conectarse e involucrarse con otros,

(2) la habilidad de entrar en relaciones emocionales recíprocas de dar y recibir, (3) la habilidad de reflexionar y etiquetar debidamente las experiencias

emocionales internas, y finalmente

(4) la habilidad de pensar y razonar acerca de sus emociones.

Los niños que no pueden regularse a sí mismos, se revierten fácilmente hacia estados intensos y difusos de despertares fisiológicos, paralizando abruptamente conversaciones y aprendiendo a través del retraimiento y el control, o de la hiperactividad y la agresión.

Visión General de una Propuesta Tipología de Oposicionismo-Desafiante

La tipología propuesta sugiere tres categorías generales para el entendimiento de la conducta oposicionista-desafiante. Una precaución, sin embargo. Como con todas las tipologías de la conducta humana, este modelo propuesto es solamente una herramienta para facilitar un pensamiento más diferenciado acerca de los problemas de la conducta perturbadora y no tiene la intención de ser otra estrategia diagnóstica. Muchos niños entrarán en más de una categoría.

La primera categoría en la tipología propuesta es la del "niño desafiante-lastimado". Estos niños no muestran ninguna dificultad inusual con la autorregulación general. Factores constitucionales-maduracionales individuales, tales como el temperamento o

ciertas sensibilidades especiales, juegan un rol menos importante en el desarrollo de los síntomas que en el contexto social. Estos niños responden frecuentemente a un estilo excesivamente severo y arbitrario de crianza parental, a abuso y negligencia, a perturbaciones en el apego, o a problemas estructurales organizacionales importantes en la familia. La familia es generalmente el foco de intervención más importante aquí. Un ejemplo extraído de mi ejercicio profesional es el de un niño de 6 años de edad, en primer grado, que se niega a seguir instrucciones, se tira al suelo y hace rabietas cuando está enojado y es algo agresivo con sus amigos. No hay evidencia de hiperactividad o problemas de atención. Ambos, tanto la madre como los maestros, lo describen como capaz pero enojado. El motivo de su enojo aparece claramente en la primera entrevista cuando la madre de 25 años de edad, mamá de cinco niños, comienza a hablar de su alcoholismo y abuso de drogas de muchos años y como ella tuvo que dejar su hijo con parientes por 18 meses, mientras ella entraba en un programa residencial para el tratamiento de drogas y alcohol. No sólo este niño ha experimentado poco en lo que es crianza y la formación de estructuras por parte de su madre, sino también ha experimentado lo que es el rechazo y las perturbaciones del apego. La madre todavía no ha dicho mucho en cuanto a su compromiso de criar su hijo a largo plazo, lo cual lo mantiene a él enojado. El niño no tiene destrezas adecuadas para enfrentar y poder articular su mezcla de miedo, dolor y rabia directamente, por lo cual él sobreactúa. Un acercamiento dirigido hacia una terapia enfocada en el fortalecimiento de la familia es necesario para dar apoyo tanto a la madre como al hijo, mientras desarrollan una relación emocionalmente rica. Ambos, tanto el dolor del niño como el contexto social que da cabida al mismo, tienen que ser enfocados directamente para producir resultados satisfactorios.

El niño desafiante-lastimado y su familia frecuentemente son descritos en la literatura clínica, de manera que no ampliaré más sobre esta categoría de oposicionismo-desafiante, dado el corto espacio de tiempo que tenemos.

Las otras dos categorías de conducta oposicionista desafiante son conocidas como "el niño desafiante-excesivamente regulado" y "el niño desafiante-muy poco regulado". En estas dos categorías de desorden oposicionista-desafiante, los problemas autorregulatorios fundamentados biológicamente, se presume que juegan un rol importante en la creación de los estilos conductuales negativos.

Entre algunos grupos de niños hay fuertes diferencias individuales en cuanto a lo cómodo que se sienten en sus cuerpos, tan temprano como en los primeros meses de vida, los bebés muestran rasgos únicos en sus percepciones sensoriales o en el desarrollo de sus sistemas motores. Es decir, los niños varían de infancia en cuanto a la manera en que experimentan sensaciones básicas como vista, sonido, tacto, olores y

patrones de movimiento. Un niño puede ser mejor tomando y descodificando información a través de un sentido visual o kinestésico, mientras que otro puede tener dificultad en la comprensión de información a través de ese sentido. Estas diferencias fundamentadas biológicamente afectan directamente la manera en que son negociados y dominados los retos normales emocionales de la temprana infancia. El nivel de negatividad o desafío mostrado por estos niños frecuentemente retadores, es una función de la "rabieta" entre el temperamento del niño y el estilo relacional de los padres.

El niño poco regulado parece lo que frecuentemente es diagnosticado como Desorden de Hiperactividad por Déficit de Atención. Por ejemplo, recientemente vi a una niña de 8 años de edad, quien era tan hiperactiva e impulsiva que ella no podía sentarse en su silla por más de 3 minutos, moviéndose constantemente, dejando caer sus lápices, interrumpiendo a otros cuando estaban hablando, y respondiendo todo el tiempo. Ella era bastante dulce y amorosa, claramente queriendo ser complaciente, pero no seguía instrucciones. Su abuela, quien la estaba criando estaba furiosa y estaba involucrada en batallas constantes de voluntad con la niña. Con el tiempo, después de críticas y fracasos repetidos, esta bien intencionada, pero poco-controlada joven empezó a darse por vencida en cuanto a la idea de poder lograr éxito relacional, adoptando una postura crecientemente enojada y desafiante. Veamos las características del niño desafiante poco regulado.

Características conductuales

- Parece desorganizado, teniendo dificultad en prestar atención.

- Pierde las cosas a menudo, teniendo problemas con las tareas escolares, etc. - Parece no escuchar o seguir las instrucciones y reglas.

- Poca persistencia al esfuerzo y baja tolerancia a la frustración. - Niveles excesivos de actividad, nerviosismo.

- Impulsivo y reacciona rápidamente a su medio ambiente.

- Muy demandante, intenso y rápido para molestarse; pueden volverse agresivos.

Historia del desarrollo

- Propensos a los accidentes, con un promedio alto de lesiones y roturas de objetos domésticos.

- Aparición temprana de niveles de actividad excesiva; curiosidad insaciable para todo.

- A menudo tratan de parecer temerarios.

- Transiciones en los pleitos, como al acostarse; lentos para desarrollar su ritmo diario.

- Problema con el entrenamiento retrasado de los esfínteres.

Juego

Salta de una actividad a otra, evadiendo las posibilidades.

-Áspero y rígido prefiriendo la lucha en lugar de un juego imaginativo. - Puede haber desarrollado de una manera incompleta sus habilidades para desarrollar el juego y elaborar la fantasía.

Pensamiento

- Se pierde en los detalles de la vida, teniendo problemas en captar las imágenes globales.

- Posible debilidad en los procesos auditivos y/o viso-espaciales.

- Brillante, pero no reflexivo y puede mostrar dificultades en aprender de sus errores.

- Sus habilidades de expresión verbales son muy pobres, haciendo que la conversación recíproca sea difícil.

- Poca habilidad para planear y seguir tareas de enseñanzas complejas y