CHAPTER 3 Materials and Methods 49
3.2 Production Study 49
O concepto de dor post mortem asociase ás reaccións emocionais de persoas achegadas ante o falecemento de alguén próximo. Sendo esta a visión común e de maior aplicación do termo, esta dor tamén se refire nun sentido amplo ás respostas afectivas, cognitivas e condutuais ante unha perda. Esta pode ser de diversos tipos: partes do corpo, idea de futuro, utilidade laboral, xuventude..., polo que as reaccións ante este tipo de eventos son tan antigas como a pro- pia humanidade. Tal aprendizaxe filoxenético fai que as reaccións de dor non acostumen ser patolóxicas.
Freud na súa obra “Dor e Melancolía” (1917) conceptualiza esta dor como un traballo de elaboración dos afectos dolorosos que seguen á perda dun obxecto querido, nestes termos a dor sería un proceso de cambio do destino da libido, desde o obxecto perdido a un novo. A melancolía e a manía serían consecuencia duns afectos ambivalentes cara o obxecto que impiden que este dilema se faga consciente.
Tamén en termos psicanalíticos, Erich Lindemann (Lindemann, 1944) es- (Lindemann, 1944) es- tudou os familiares dos falecidos que houbo no incendio do clube Cocoanut Grove e relatou os seguintes síntomas de dor:
Malestar somático (síntomas respiratorios, debilidade e síntomas dixestivos) Preocupación pola imaxe do defunto
Culpa
Reaccións hostís
Desestruturación da conduta
Estes síntomas poden acompañarse por aparición de trazos do morto na persoa que elabora a dor.
Bowlby (1985) integra conceptos analíticos e etolóxicos para facer a súa teoría explicativa da dor. Considera a dor como unha extensión da resposta xeral de separación, unha ansiedade de separación na idade adulta perante a
José Eduardo Rodríguez Otero / Gonzalo Martínez Sande
ruptura da relación de vinculación. Nesta mesma liña de pensamento, Bowlby expón que as persoas terán un risco maior de elaborar dores patolóxicas se os seus patróns de crianza foron patóxenos. Pérez-Sales (2000) defende que as emocións son construccións culturais e critica esta concepción de universali- dade da dor que defende Bowlby. Non pode, segundo Pérez-Sales, defenderse que haxa un criterio de universalidade de normalidade na elaboración dunha dor deste tipo.
Pérez-Sales aporta conceptos derivados do construtivismo social, este mo- delo defende que seta dor é un proceso emocional e como tal depende de como as persoas constrúen os acontecementos que acontecen. A realidade como tal non existe, ou en caso de existir é dificilmente acesíbel, senón que consiste nunha serie de consensos e construccións que fai o suxeito sobre ela. Desde esta postura o suxeito adopta un papel activo na elaboración de aconte- cementos, fronte a posturas racionalistas que defenden que o suxeito é receptor de realidades e tende a optimizar esa capacidade de captación do que acontece. Desde o construtivismo social, esta dor consiste en dotar (construír) novos sentidos ao que lle acontece ao suxeito trala perda. Segundo Worden (2000), e desde este enfoque, o proceso realízase con catro tarefas:
Construír un mundo sen o obxecto perdido
Dar sentido aos sentimentos asociados á perda e integralos á propia biografía
Encontrar a forma de resolver praticamente aquelas tarefas para cuxa execución nos valíamos do obxecto perdido
Experimentar afectos semellantes aos anteriormente orientábanse ao obxecto perdido cara outros obxectos. Non se substitúe o obxecto va- cante, senón que se constrúe un novo mundo que é capaz de albergar novos obxectos dignos de ser amados
Neimeyer en “Aprender da Perda” (2000) resume en seis puntos a súa pos- (2000) resume en seis puntos a súa pos- resume en seis puntos a súa pos- tura construtivista de conceptualización desa dor.
A morte como acontecemento que valida ou invalida construccións que orientan as nosas vidas. Esta perda pode afectar a construccións nucleares do suxeito respecto a seguranza, estabilidade e predictibilidade do futu-
O traballo do psicólogo clínico de enlace coa doenza crónica...
A dor é algo que se fai, non que se dá feito. A elaboración da perda é un proceso cheo de eleccións.
A dor dá a oportunidade de reafirmar un mundo de significados cuestio- nados pola perda. Neste punto Neimeyer avoga polas práticas narrativas para a reconstrución de significados, dinámica que considera a máis esencial na elaboración das dores.
Os sentimentos asociados á perda cumpren unha función, enténdense como indicadores de esforzos do suxeito para elaborar un novo mundo de signi- ficados tras o cuestionamento do anterior. A negación enténdese como a incapacidade dun suxeito para asimilar a morte nun momento dado, a depresión como o intento de limitar a atención e restrinxir o campo para facer o mundo máis controlábel, a ansiedade xorde perante a novi- dade de que as súas construccións non poidan explicar esta experiencia, a culpa ten a súa orixe na percepción dun comportamento contrario ás estruturas nucleares da identidade, a hostilidade é o intento de adaptar o que acontece ás construccións antigas e, finalmente, a ameaza sinala a inminencia dunha mudanza xeneralizada nas estruturas nucleares da identidade.
As construccións e reconstruccións de identidade realízanse como supervi- ventes á perda e negociando cos demais.
A profusión de traballos á volta desta dor, baleira de contido a concep- tualización da mesma. O home é o que é grazas ás súas limitacións porque ten que elixir o que pode ser (Zubiri, 1941). Ante calquera elección hai unha perda e unha reacción emocional asociada. Esta foi tan descrita que case inclúe calquera síntoma dentro do psíquico incluída a non sintomatoloxía (podemos chamarlle dor demorada, retardada, latente ou encoberta). Esta torpe defin- ición da dor normal ten escasas repercusións na prática clínica, xa que se todo é ou pode ser dor, nada o é. Foucault (1983) reflexionou sobre a dor patolóxica, comentando que se a dor anormal se nomea porque dura demasiado (pro- longada, crónica) ou porque dura pouco (abreviada, ausente), ou é excesiva- mente expresiva (esaxerada, distorsionada, disruptiva, complicada) ou non o suficiente (ausente, inhibida, retrasada, negada), non é fácil imaxinar que é a dor normal ou non complicada. A nosa reflexión é análoga á de Foucault respecto á normalidade e á dor non complicada, é dificil imaxinar que é a ausencia de dor neste mundo de perdas.
Esta breve revisión e reflexión sobre a postura psicanalítica e construtivista social sobre os procesos de dor sinalan as posíbeis reaccións do paciente e os seus familiares perante a aparición da doenza crónica. Non é unha cuestión
José Eduardo Rodríguez Otero / Gonzalo Martínez Sande
baladí estudar as reaccións dos profesionais con batas brancas perante tal dor. No recorrente triángulo asistencial (paciente, familia e profesionais), as reaccións destes últimos perante as perdas dos outros foron claramente es- quecidas. A experiencia clínica sinálanos que estas están en primeira liña e afectan de forma directa ao coidado do paciente. Son habituais os sentimentos de culpa, negación, procura de alternativas, reaccións maniformes, depresivas e progresiva aceptación da perda e/ou das dificultades na asistencia cando se considera como éxito unicamente a remisión da patoloxía. Os seguintes mitos sobre esta dor afectan directamente ás intervencións dos profesionais nos ser- vizos asistenciais e á relación habitual dos familiares co paciente (Wortman & Silver, 1989):
As emocións positivas estean ausentes
A non aparición de afectos dolorosos é indicadora de problemas A culminación con éxito do proceso require unha elaboración A manutención do apego ao perdido é algo patolóxico O suxeito recupérase da perda nun ou dous anos
O elevado potencial iatroxénico que teñen as actividades que realizamos os profesionais que traballamos con este tipo de persoas convida a unha profunda reflexión sobre os alarmismos, mitos e patoloxizacións que se fan das reaccións da dor, tan antigas coma o home. Intervencións a destempo, descoñecemento sobre as reaccións emocionais normais de dor e a propia angustia do terapeuta poden facer sinalar como anormais reaccións adaptativas e facilitar a aparición de complicacións nestes procesos de elaboración.
O traballo con persoas que están elaborando a dor pódese planificar con diferentes niveis de aplicación e implicación tal e como defenden Worden (2000) e Fernández-Liria, Rodríguez e Diéguez (2004). Estes últimos contem- e Fernández-Liria, Rodríguez e Diéguez (2004). Estes últimos contem-(2004). Estes últimos contem- Estes últimos contem- plan tres niveis de actuación:
O primeiro sería un proceso facilitador da elaboración da dor. A partir dos coñecementos sobre o desenvolvemento da mesma, o obxectivo é deixar espazos e tempos e non entorpecer as reaccións emocionais que teña o suxeito. Isto inclúe unha labor docente e de divulgación coas persoas que traballan e conviven arredor da mesma así como os profesionais sanitarios e non sanita-
O traballo do psicólogo clínico de enlace coa doenza crónica...
cun contexto colaborativo na construción de indicacións, axudas instrumen- tais e reaccións emocionais adecuadas, nun sentido amplo, ao contexto.
A última fase é a terapia de dor; lévase a cabo cando este proceso provocou problemas de saúde mental graves que recibirían atención independentemente da súa orixe. Tamén se emprega cando a intervención de segundo nivel non é efectiva e desencadea reaccións inesperadas.
Por todo o exposto anteriormente, cremos que o principal obxectivo do psi- cólogo clínico é o deseño de contextos para que o paciente e os seus familiares poidan desenvolver os seus procesos de dor. Estes contextos caracterízanse polo respecto cara os doentes, facilitando espazos e tempos para que se desenvolvan os procesos emocionais xerais da dor e particulares da familia, incluíndo a intervención cos profesionais e os xestores para que as súas actuacións vaian dirixidas a este fin. Para chegar a este obxectivo os primeiros contactos débense caracterizar pola educación, o respecto e a empatía, adoptando unha postura “down” que lle permitirá ao clínico avaliar de maneira adecuada as formas de adaptación do suxeito e realizar as primeiras intervencións desde este marco. O respecto cara os procesos de dor da familia, a prudencia, a proximidade e a atribución da capacidade de axuda, permite ao psicólogo clínico establecer unha relación terapéutica adecuada co paciente e a familia, que facilitará unha intervención máis directiva se o proceso de dor se complica. Evitar, polo tanto, o intervencionismo supérfluo e iatroxénico é unha premisa básica.
Familia
El tipo de enfermedad y la fase temporal en la que se encuentra influye de forma decisiva en los procesos de adaptación de la familia al mismo. Para una mejor claridad expositiva, comentaremos cuestiones relacionadas con la enfer- medad y a continuación, aspectos claves a tener en cuenta en la convivencia de la familia con la enfermedad crónica (gráfico 2).
gráfico 2. Tipos de doenza e puntos chave na familia para a adaptación á mesma