Introducción
Este artículo aborda la transición institucional que experimen- tó el sistema de sangre canadiense al pasar éste de manos de la Cruz Roja a otras agencias - Héma Québec, los Servicios de Sangre de Canadá (CBS), y a otros servicios de sangre- en el resto del país. El objetivo del estudio es comprender más plenamente los cambios que estuvieron involucrados en esta transferencia en su interacción con el altruismo como tradicional fuerza impulsora de la donación de sangre en ese país.
En tanto que la donaciçon voluntaria y altruista ocupaba el lugar central del longevo sistema de la Cruz Roja canadiense, esta afirmación no resulta válida para la descripción del funcionamiento del actual sistema de sangre. Si bien con diferencias tanto en Héma Québec y el CBS, la seguridad se ha convertido en un tema crucial, subordinando el rol del altruismo.
Para comprender esta transformación mantuvimos entrevis- tas en agosto de 2002 en las ciudades de Toronto, Montreal y Québec con representantes de las organizaciones involucradas en el siste- ma. Por otro lado, hicimos una búsqueda de material escrito produ- cido en el ambiente académico y en los medios periodísticos para establecer el marco histórico e institucional de los cambios que tuvieron lugar.
Se exploran aquí algunas fuentes e impulsos del altruismo presentes en la sociedad canadiense. La sociología clásica, al menos en el sentido en que Durkheim le otorgaba, considera que sin una medida de altruismo, se torna dificultoso concebir la existencia de relaciones sociales que hagan posible la vida colectiva. A través del estudio del sistema canadiense de sangre, re-inaugurado en 1998, tratamos de observar los modos en que se desenvuelven los moti- vos altruistas, en un medio social altamente diferenciado y mercantilizado como el canadiense.
13 Esta investigación contó con el apoyo financiero de la beca Faculty Research Program, otorgada por el Ministerio
El estudio de los arreglos sociales e institucionales –tal como los pone de manifiesto la experiencia canadiense- que conducen a la donación de sangre nos ofrecen una oportunidad de captar al al- truismo en acción. La donación de sangre es un recurso irremplazable para la prolongación de la vida de los individuos enfermos. Dado que la sangre humana es escasa y muy demandada, el estableci- miento y la operación de los sistemas de sangre se constituyen en un área generalmente problemática en cualquier sociedad. Consi- deraciones sanitarias (especialmente debido a las implicancias epidemiológicas) y sociales (dados los valores ligados al comporta- miento humano) le confieren a este tema un status cognitivo y polí- tico de interés.
Canadá ha satisfecho esta necesidad del abastecimiento de sangre vía la reforma de su sistema de recolección. La construcción del sistema nacional de sangre en Canadá es una rica fuente de in- formación acerca de la formación de un sistema complejo, especia- lizado y jerarquizado que debe recurrir a la solidaridad y buena vo- luntad de los donantes para cumplir sus objetivos. La experiencia canadiense puede ser clarificadora para los esfuerzos de otras so- ciedades que se han embarcado en la reforma de sus sistemas de recolección de sangre.
En tal sentido esta experiencia podría ser útil al proceso de consolidación del sistema nacional de recolección de sangre en Ar- gentina. Esto tiene significación para las políticas de salud pública y también afecta las nociones de organización social vigentes en una comunidad. La recolección de sangre ofrece un espacio adecuado para la observación de las formas en que se conciben las relaciones entre los individuos, los actores colectivos, el gobierno y la sociedad. La Ley de Sangre argentina exige que el sistema de sangre se base en el donante altruista. Cómo se traduce este imperativo genérico de la ley es un problema de actualidad en la definición de una polí- tica pública cuya significación desborda los aspectos sanitarios. La crisis en la década de 1980 y el tema de la seguridad: de La crisis en la década de 1980 y el tema de la seguridad: deLa crisis en la década de 1980 y el tema de la seguridad: de La crisis en la década de 1980 y el tema de la seguridad: de La crisis en la década de 1980 y el tema de la seguridad: de la Cruz Roja Canadiense a los Servicios de Sangre de Cana- la Cruz Roja Canadiense a los Servicios de Sangre de Cana-la Cruz Roja Canadiense a los Servicios de Sangre de Cana- la Cruz Roja Canadiense a los Servicios de Sangre de Cana- la Cruz Roja Canadiense a los Servicios de Sangre de Cana- dá (CBS)
dá (CBS)dá (CBS) dá (CBS) dá (CBS)
La seguridad en la recolección de sangre y en los procedi- mientos de transfusión se ha convertido en un asunto de máxima importancia en Canadá. Organizaciones de la sociedad civil vincula-
das a temas de salud pública han hecho hincapié en este tema, que tiene consecuencias legales y económicas. Hacia fines del año 2002, la Sociedad Canadiense de Hemofilia llevó adelante una evaluación del sistema canadiense de sangre, con resultados desparejos.
La Sociedad Canadiense de Hemofilia otorgó calificaciones pobres a la mayor parte de las provincias canadienses en lo que respecta a la provisión nacional de sangre. La agencia le otorgó pun- tuaciones satisfactorias al Ministerio de Salud de Canadá, a los Servi- cios de Sangre de Canadá (CBS), a Héma Québec y al sistema de sangre de la provincia de British Columbia, en tanto que el resto de las provincias fueron desaprobadas. El informe de la agencia afirma- ba: “aún queda mucho por hacer en lo que respecta a las formas en que las provincias ejecutan la vigilancia, el informe de errores y el consentimiento informado”. El informe de la Sociedad Canadiense de Hemofilia irrumpió un día después de que la RCMP (Policía Fede- ral del Canadá) presentó un total de 32 cargos penales contra cuatro personas, una compañía farmacéutica y la Cruz Roja Canadiense en relación con una investigación de cinco años de duración sobre el escándalo de la sangre contaminada en los años 80s. Los cargos in- cluían negligencia dolosa conducentes a daños físicos, para los cua- les la pena máxima es de 10 años de prisión, y lesiones leves por poner en peligro a la comunidad, con penas de hasta dos años de prisión. También se incluyó un cargo de violación de la Ley de Ali- mentos y Drogas, punible con una multa.
El coordinador de hemo-seguridad de la Sociedad Canadien- se de Hemofilia, afirmó que a pesar del conflicto, los canadienses debían confiar en el sistema de sangre. “La transfusión de sangre es uno de los procedimientos médicos más seguros que existen”, dijo a los periodistas. Simultáneamente, y según la misma fuente, “este sistema nunca será perfecto. Siempre habrá riesgos y es necesario que las personas los conozcan. Globalmente, el sistema es mucho más seguro que antes”. El coordinador declaró que las probabilida- des de contraer SIDA a través de una transfusión de sangre en Cana- dá son de una en 4 millones y la probabilidad de contraer Hepatitis C es de una en 3 millones.
Al Servicio Canadiense de Sangre-CBS y a Héma Québec les fueron conferidas altas calificaciones por sus estrictas medidas de seguridad y constante oferta. “El CBS debe ser reconocido por su
perspectiva preventiva, debido a la introducción de medidas de examen de los donantes con el fin de limitar el riesgo de la enferme- dad de Creutzfeldt-Jakob”, afirmó. “...CBS hizo un trabajo excelente en el manejo de la reciente escasez mundial de concentrados de sangre para asegurar su provisión con estándares de calidad para los canadienses. Si bien Héma Québec estuvo menos vinculada en el pasado que CBS al abastecimiento de concentrados de sangre, los habitantes de Québec con problemas de hemorragias tuvieron ac- ceso constante a estos elementos durante todo el período de caren- cia”.
El gobierno federal fue duramente criticado y le fue conferido un bajo puntaje respecto a la recomendación del Juez Horace Krever en su informe de 1997 de otorgar una reparación a los damnificados por la administración de sangre y hemoderivados. “La Ministra de Salud, Anne Mc Lellan, incluso rechaza la posibilidad de reunirse con las instituciones de salud para discutir las preocupaciones de estas”, afirma el informe. Por su parte, Ontario fue alabado por su buena respuesta a la reparación, obteniendo una A. La provincia compen- só a 2500 personas que habían sido infectadas antes de 1986 y des- pués de 1990. Alberta, Saskatchewan, New Brunswick, Prince Edward Island, Nova Scotia y Newfoundland obtuvieron todas notas de des- aprobación. “Estas provincias aún deben ofrecer algún tipo de ayuda a las personas que fueron infectadas con Hepatitis C”, decía el infor- me14.
Lo que la Sociedad Canadiense de Hemofilia señalaba eran las situaciones diferenciales que podían ser encontradas entre las pro- vincias, dejando ver que el sistema de sangre funcionaba con dispa- res niveles de eficiencia dentro del país. La pregunta a plantear en este punto está vinculada a los motivos de la existencia de estos desvíos, teniendo en cuenta que todas las provincias cuentan con los mismos recursos técnicos.
En realidad, esta muestra de insatisfacción con el funciona- miento del sistema de sangre en algunas de las provincias es parte de la herencia de un proceso conflictivo surgido hace sólo algunos años. Hasta los años 80, el sistema de sangre fue operado por la Cruz Roja de Canadá. En 1998, el sistema fue sometido a transformacio-
14Artículo del www.globeandmail.com, Jueves 21 de noviembre de 2002, Calificando al sistema canadiense de
nes sustantivas. Luego de 59 años de administración del sistema nacional de sangre, la Cruz Roja entregó oficialmente el control del sistema a un conjunto de agencias sustitutas. Los Servicios de San- gre de Canadá (CBS) en el Canadá angloparlante, y Héma Québec en Québec, heredaron toda la estructura de recolección de sangre de la Cruz Roja (Maclean’s, Oct 12, 1998 v111 n41 p25).
Esta transformación del sistema estuvo originada en una “cri- sis nacional de salud pública ocurrida hacia fines de los 70s y princi- pios de los 80s, cuando el stock nacional de sangre fue contaminado con dos virus infecciosos, uno de ellos causante de una enfermedad nueva, y el otro, causante de una enfermedad que había existido durante muchos años, pero que no había sido identificada específicamente”, en los términos en que los expresaba una comi- sión investigadora. El Gobierno Federal estableció la Comisión para la Investigación del Sistema de Sangre en Canadá, también conoci- da como la Investigación Krever, por el nombre del juez que la enca- bezaba. Luego de un largo y complejo proceso de investigación, el Informe Krever vio la luz en noviembre de 199715.
El Juez Krever había recomendado la creación de una única entidad a cargo de la administración del sistema de sangre cana- diense, y “subrayó la necesidad de un mayor sistema de asignación de responsabilidades y mecanismos de seguridad dentro del siste- ma. El informe hacía recomendaciones para las siguientes áreas: se- guridad, áreas de responsabilidad, financiamiento, investigación y desarrollo, confianza pública y utilización de la sangre. A pesar de que la donación es señalada como la principal vía para la recolec- ción de sangre, no hay ninguna mención explícita al altruismo. Aún teniendo en cuenta que el Informe Krever había obviado este as- pecto, la situación del sistema, en 2002, no parecía evidenciar signo alguno de conflicto con respecto a este tema. En su informe, la So- ciedad Canadiense de Hemofilia calificó positivamente al público canadiense por su buena respuesta a los llamados para donar san- gre. Como resultado de este comportamiento, los fenómenos de severa escasez se han hecho mucho menos frecuentes que en el pasado. Sin embargo, continúa siendo un factor de preocupación: “en un país en el que cerca de la mitad de la población es candidata a donar sangre, sólo el 3 por ciento de los canadienses efectivamen-
te dona”, afirmó la Sociedad de Hemofilia.
Basado en los aportes de varios expertos, consumidores, agen- tes de la salud pública y ministros de todos los niveles, el Informe Provisional del Juez Krever recomendó el rediseño del sistema na- cional de sangre. En consecuencia, los gobiernos tanto provinciales como el federal acordaron crear una agencia de sangre indepen- diente que tuviera por fin la recolección y distribución de la sangre. Por otro lado, el Ministro de Salud estableció el Consejo Nacional de Hemoseguridad, un organismo consultivo independiente, y dio ini- cio al proceso de reorganización de las dependencias responsables de la regulación y la vigilancia de la sangre. Por último, el gobierno federal se comprometió a constituir un fondo anual de investigacio- nes en sangre (por ejemplo, el Instituto de Anemia para la Investiga- ción y la Educación).
En noviembre de 1997 se celebró una conferencia multidisciplinaria titulada “Construyendo un Sistema de Sangre para el Siglo XXI”. En esta conferencia se alcanzó un consenso acerca de las prioridades para la implementación del Informe Krever y las re- comendaciones para la construcción de un sistema de sangre cana- diense de avanzada para el siglo XXI” (Instituto de Anemia para la Investigación y la Educación).
El surgimiento de una política pública canadiense sobre El surgimiento de una política pública canadiense sobreEl surgimiento de una política pública canadiense sobre El surgimiento de una política pública canadiense sobre El surgimiento de una política pública canadiense sobre sangre
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El establecimiento de un nuevo sistema canadiense de san- gre no sólo significó un cambio de administración. La iniciativa fe- deral, y más tarde las recomendaciones contenidas en el Informe Krever, condujeron a la construcción de un sistema cualitativamente diferente al anterior. En 2002, el sistema nacional de sangre se en- contraba gobernado por un cuerpo mixto formado por el gobierno y la sociedad civil (con la participación de los Ministros de Salud, representantes de las provincias, donantes, pacientes y consumido- res, así como también de las comunidades científicas, de negocios y de la salud pública) y prestando especial atención a la profesionalización de sus cuadros, con responsabilidades bien defi- nidas e ineludibles, manteniendo el control y la supervisión –de los aspectos administrativos, sanitarios, operacionales y financieros- como valores centrales. Estos nuevos arreglos parecen ilustrar la
conocida proposición de Max Weber en el sentido de que las socie- dades modernas tienen la tendencia a experimentar un proceso de racionalización que estandarizan y rutinizan los procedimientos, con el fin de alcanzar una mayor eficiencia en las tareas (Bendix, 1984).
El Informe Krever recomendó que el sistema canadiense de sangre estuviera regido por cinco principios básicos:
a) La sangre es un recurso público.
b) No debe pagarse a los donantes de sangre o plasma, salvo excepcionales circunstancias.
c) Deben recolectarse en Canadá cantidades suficientes de san- gre entera, plasma y plaquetas para satisfacer la demanda domésti- ca de componentes sanguíneos y hemoderivados.
d) Los canadienses deben tener garantizado el acceso universal a los componentes sanguíneos y a los derivados de la sangre.
e) La seguridad del sistema de sangre constituye un asunto de la mayor importancia.
Siguiendo las recomendaciones del Informe Krever, en 1998 fue creado el Servicio de Sangre de Canadá- CBS. El CBS fue diseñado como una organización sin fines de lucro, que operaba a la par del gobierno. Su única misión es administrar el sistema de sangre para los canadienses. Es el sucesor de la Cruz Roja canadiense y de la Agencia de Sangre de Canadá, la antigua oficina encargada del financiamiento del sistema de sangre en el país. Las metas del CBS son las siguientes: “el CBS opera el sistema de sangre de Canadá de manera tal de ganar la confianza y el compromiso de todos los cana- dienses a través de una provisión segura, eficiente, factible y accesi- ble de sangre, sus derivados y productos substitutos de buena cali- dad” (www.bloodservices.ca).
El CBS hizo suyos los cinco principios mencionados más arri- ba como guías para su acción. Algunas referencias explícitas apare- cen en sus documentos de trabajo: al rol fundamental de los donan- tes, a la sangre como recurso nacional, a la necesidad de mantener ciertos estándares de calidad y seguridad, a la equiparación y supe- ración de los niveles mundiales, y al estímulo del adecuado uso de la sangre, sus derivados y productos substitutos. Por otro lado, el CBS está comprometido con los avances médicos, técnicos, científicos y
administrativos que aparezcan en el campo. La organización se guía a través de un código de conducta ética definido por cuatro principios: · El principio del respeto por las personas –libre albedrío, digni- dad y privacidad individual.
· El principio de la minimización de daños –disminución de da- ños y maximización del beneficio.
· El principio de la beneficencia –actuar haciendo el bien. · El principio de la justicia –ser justos y honestos.
La reestructuración propuesta fue vinculada a la necesidad que presentaba el sistema de sangre de eliminar los conflictos entre sus partes constituyentes, así como a la definición de responsabilidades en el propio sistema. El hincapié en la eficiencia y la preocupación por la hemoseguridad está presente en forma permanente y se hace explícita en la política de calidad de la organización: “El pueblo cana- diense confía en nosotros para la provisión de hemoderivados y susbtitutos que sean seguros, efectivos y consistentes. El CBS entien- de la necesidad del compromiso con la calidad en todas las activida- des de la organización. Nuestro propósito es satisfacer las necesida- des y expectativas de los canadienses y de sus proveedores de salud que demandan nuestros productos y servicios”. El énfasis de CBS en la calidad se hace evidente en el Programa de Sistemas de Calidad Cor- porativa, que tiene por meta la constitución de un “sistema de calidad orientado al consumidor, guiado por los principios de la administra- ción y basado en la prevención, mediante el uso de medidas de des- empeño complejas, visibles y comprensibles, y donde todos los em- pleados sean parte activa de un proceso continuo de mejora”.
De la misma forma, también es de primera importancia la re- comendación de más fuertes mecanismos de asignación de respon- sabilidades y de seguridad16. En aquel momento, se recomendó fuer-
temente que los canadienses deberían tener acceso a la información médico-científica de avanzada, especialmente en la medida en que ésta remite al proceso de toma de decisiones sobre el sistema de sangre. El cambio organizacional y la transformación del proceso de recolección de sangre en un tema de política pública tiene, además,
16 Comisión para la Investigación del Sistema de Sangre de Canadá (La Investigación Krever). Luego de 250 días
de audiencias públicas y 350 testigos, el Informe Krever fue tratado en la Cámara de los Comunes el día 26 de noviembre de 1997.
consecuencias en otros niveles.
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