7. YAWED STRAIGHT CONE
7.3 Vortex Paths and Spanwise Wavenumber Evolution
7.5.2 M6QT Experimental Comparison
La retinitis CMV supone actualmente un desafío para los internistas y oftalmólogos, pues además de ser la infección ocular oportunista más frecuente en el SIDA y la retinitis infecciosa más frecuente en el ámbito hospitalario, requiere un cuidadoso seguimiento durante el tratamiento para paliar la morbilidad ocular que produce muchas veces a pesar de todos los esfuerzos terapéuticos para evitarla. Por otra parte constituye un problema sanitario de primer orden pues con el aumento de la supervivencia en la infección VIH el porcentaje de pacientes con retinitis probablemente irá aumentando como está pasando ya en los EEUU.
Hasta enero de 1992 cuando aparecieron publicados los resultados del estudio de la SOCA, 124 el ganciclovir parenteral era la droga de elección para el tratamiento de la retinitis CMV en el SIDA, reservándose el foscarnet para casos de intolerancia o resistencia. A partir de entonces, ante una eficacia similar y una vez que se ha sugerido una mayor supervivencia con el uso de foscarnet parenteral que con el de ganciclovir, aquél ha pasado a ser -a pesar de su peor
tolerancia - para muchos infectólogos y oftalmólogos el fármaco de elección en
pacientes con función renal normal.
Sin embargo en el mencionado estudio las razones para esta mayor supervivencia no se han podido definir con claridad, pero se ha postulado que podrían haberse debido: primero, a la posibilidad de utilización conjunta de AZT con foscarnet frente a la dificultad para la administración concomitante con ganciclovir, al menos a dosis completas; y segundo al efecto antirretroviral aislado o sinérgico con el AZT del foscarnet, de esta manera se conseguiría un mejora en la cifra de linfocitos CD4, del estado inmunitario y por ende al parecer de la supervivencia. 124
Actualmente el entusiasmo inicial por esta droga se ha suavizado con el uso cada vez más generalizado de otros antirretrovirales no mielotóxicos como el DDI o la posibilidad de prevenir o tratar la neutropenia causada por la asociación ganciclovir-AZT con la administración concomitante de GMF. 129 y en este orden de cosas, sólo un estudio comparativo de sendas drogas
antivirales asociadas a la misma terapia antirretroviral, revelará cual de ellas es preferible en cuanto a la supervivenvia, pues parecen igual de efectivas.170 Mientras esto ocurre, teniendo en cuenta este parámetro (la supervivencia) y
utilizando AZT como terapia antirretroviral parece que la droga de elección, a pesar de su peor tolerancia, es el foscarnet. Sin embargo cuando además entran en liza otros factores como la tolerancia, la comodidad para el paciente, el número y gravedad de los efectos secundarios y /o el costo del fármaco esta elección es más dudosa.
Independientemente del fármaco que se utilice, actualmente existen dos antivirales con mecanismos de acción y efectos secundarios diferentes que permiten su alternancia o incluso su asociación en caso de resistencia o múltiples recidivas.
Mientras madura una forma de administración oral efectiva para el tratamiento de mantenimiento, hay que utilizar obligatoriamente la administración parenteral con los inconvenientes y problemas que origina, especialmente en un sistema sanitario como el español. Sólo por citar algunos:
necesidad de ingreso hospitalario para realizar la inducción y para colocar, al paciente mediante cirugía, un catéter venoso central siendo en la actualidad el más usado el de tipo Hickman
®,
con más riesgo de infección que el de tipo (Groshong) Port a Cath®,
más caro y de más difícil colocación pero más seguro en cuanto a riesgo de infección.Una vez realizada la inducción, que en casos seleccionados puede hacerse de forma ambulatoria, se requiere un hospital de día o un servicio de atención domiciliaria, para la dosificación diaria del antivírico. Cuando no se dispone de ninguna de estas alternativas, “sólo” queda enseñar al paciente a preparar la dilución del ganciclovir o a colocarse previa a la administración del foscarnet (lenta durante 2 horas), un suero glucosalino para obtener una buena hidratación y evitar los graves efectos secundarios derivados de una insuficiente hidratación. Todo esto puede ser factible con algunos pacientes, pero la mayoría con niveles socioeconómicos bajos, con un mal estado general y con agudezas visuales no siempre buenas, van a tener que depender de sus familiares o amigos para estas operaciones, o bien tener que recurrir a instituciones privadas para recibir correctamente el tratamiento.
No hay que olvidar que una vez iniciado éste se requieren frecuentes controles en ocasiones semanales, para detectar efectos secundarios y ajustar la dosificación en consecuencia lo que hace necesario largas esperas en la unidad de día o si el tratamiento es domiciliario frecuentes desplazamientos al hospital. Por último, aunque no menos importante, es el enorme coste de este tratamiento parenteral; recientemente en los EEUU, un estudio ha evaluado
aproximadamente el coste del tratamiento de la retinitis por CMV en el SIDA. 165 Con ganciclovir el montante es de 50
$ /
día (7000 pts) y con foscarnet de100 $/
día (14000 pts), además habría que añadir el precio de los sueros, catéteres y de la asistencia domiciliaria lo que supondría entre 75-150 $
diarios(10500 - 21000
pts día).Calculando una supervivencia media de 8 meses el coste total sería de 1.800.000 pts. para ganciclovir y 2.300.000 pts. para foscarnet. A estas cifras habría que añadir el precio de los antirretrovirales. En España tanto éstos como los antiviricos son completamente gratuitos para el paciente pues son fármacos
de uso y distribución hospitalaria.
Mientras maduran los estudios de las formas orales de los distintos antiviricos y se demuestra su efectividad para el tratamiento de mantenimiento y a la vista de los frecuentes efectos secundarios e inconvenientes derivados de su administración parenteral, algunos oftalmólogos entre los que me incluyo creimos, que una buena alternativa podía ser la administración intraocular del antivírico, inicialmente ganciclovir, pues no estaba comercializado el foscarnet. Hasta la fecha hay pocos estudios y la mayoría con pocos pacientes y/o seguimientos cortos, pero aún así se ha visto que esta vía es al menos tan efectiva como la intravenosa (no hay estudios comparativos). Sin embargo tiene los inconvenientes y efectos secundarios derivados de la frecuente administración: el riesgo de endoftalmitis y de DR
Recientemente con el desarrollo de un dispositivo intraocular de liberación mantenida de ganciclovir 142, 145, 146 aquellos problemas se han solucionado parcialmente, aunque se mantienen los inconvenientes de una terapia local para una infección que se asume como sistémica, a pesar de que como ya se ha comentado no sea siempre sea así. En España estos dispositivos no están comercializados y no es posible conseguirlos por lo que la administración intravítrea repetida de ganciclovir es la forma de administración intraocular más común o extendida.
Hasta la fecha los estudios publicados que existen de utilización de la vía intraocular, en forma de dosis intravítreas repetidas, son casos o pacientes con retinitis de larga evolución e intolerantes al tratamiento parenteral 139 y/o seguimientos cortos en torno a las 9 semanas 30, 136, 140 y aunque hay seguimientos más largos o bien son casos aisladosl38~ 141 o bien son series con un número pequeño de pacientes. 136,137, 157
En este estado de cosas se hace dificíl la interpretación de datos como dosis y concentración óptima, intervalo libre de enfermedad e influencia en este de factores oftalmológicos y sistémicos, frecuencia y tiempo de aparición de la afectación del ojo adelfo (bilateralizaciones) y de aparición de CMV extraocular. Por último la supervivencia durante el tratamiento sólo se ha analizado en 2 artículos uno con 7 pacientes y 34 semanas de media (8 meses) 137 y otro con 10 pacientes severamente inmunodeprimidos con 4,2 meses 136por lo que son poco representativos.