La adolescencia, que según la OMS va de los 10 a los 19 años, incorpora múltiples cambios físicos, emocionales y sociales que la transforman en una etapa especialmente vulnerable a problemas de salud mental. Se trata de un periodo de importantes transiciones, tanto a nivel fisiológico como social (Balvin y Banati 2017), donde surgen o se consolidan muchos comportamientos ya sea protectores o de riesgo, con efectos importantes sobre la salud futura (Organización Panamericana de la Salud 2018). Estos factores redundan en que los problemas de salud mental –en particular, la depresión–, constituyan la principal causa de morbilidad en los jóvenes. A su vez, este tipo de trastornos tienden a asociarse a diversos problemas sanitarios y sociales, como un consumo más elevado de alcohol, tabaco y sustancias ilícitas, embarazo adolescente, abandono escolar y conductas delictivas207.
El diagnóstico de niños con problemas de salud mental debe comenzar tempranamente, antes de los 11 años, cuando muchos niños y niñas ya experimentan síntomas regulares (Bruckauf 2017); (Balvin y Banati 2017) ; (Parkin, Long, y Gheera 2019). La intervención temprana reporta un doble dividendo: para
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los adolescentes ahora y para su vida adulta en el futuro. Por el contrario, si no se invierte hoy lo suficiente en programas de salud para los adolescentes, se corre el riesgo de poner en peligro los avances logrados en los últimos años gracias a las importantes inversiones en programas de salud materno infantil (Organización Panamericana de la Salud 2018). Además, mejorar la salud de los adolescentes reporta beneficios más generales para la economía y la sociedad, plasmados en un incremento de la productividad, una reducción de los costos sanitarios y una mejora del capital social. Sin embargo, la salud mental de los niños y adolescentes ha sido ignorada a menudo en los planes de salud nacionales y globales208.
Se debe considerar especialmente la adolescencia temprana, que aparece como la etapa crítica desde el punto de vista de la salud mental. Se trata del periodo donde se aceleran los procesos de crecimiento y aprendizaje, y donde se genera una cascada de cambios hormonales que estimula cambios estructurales y funcionales a nivel cerebral, que explican que esta sea la segunda fase de desarrollo más importante en la vida de las personas. Esta etapa ha sido identificada como aquella donde comienzan una serie de resultados negativos a nivel físico y mental, incluyendo aumento en accidentes, suicidios, homicidios, desórdenes mentales, uso de sustancias, desórdenes alimenticios, infecciones de transmisión sexual y embarazos no deseados, los cuales llevan a trayectorias de vida negativas (Balvin y Banati 2017). A su vez, se evidencia la necesidad de intervenciones con sensibilidad de género, que tomen en consideración el fortalecimiento de la autoestima de niñas y su capacidad de responder a las presiones de su ambiente social (Bruckauf 2017)
En general, los países incluidos en este estudio incorporan la preocupación por la salud mental en la adolescencia, incluyendo estrategias contra la exclusión, el abuso y la violencia; la promoción de la formación en habilidades para la vida y el aprendizaje socioemocional en las escuelas; la prevención de las autolesiones y el suicidio; y la identificación y gestión temprana de problemas de salud mental. La situación en Chile
Chile presenta indicadores preocupantes de salud mental adolescente si se compara con el resto de los países incluidos en este estudio. En particular, la tasa de suicidio adolescente es significativamente mayor que en Dinamarca,
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Francia y el Reino Unido. Por su parte, la proporción de estudiantes de 15 años que señalan sentirse “triste siempre” es superior solo en el Reino Unido, mientras que el reporte de bullying supera al de Dinamarca y Francia.
En Chile, un 23,2% de los años de vida perdidos por discapacidad o muerte están determinados por condiciones neuro-psiquiátricas, proporción que aumenta a 30,3% para niños entre 1 y 9 años y a un 38,3% entre los 10 a 19 años209.
Frente a esta problemática, el sistema público de salud tiene escasa capacidad de respuesta. Solo un 2,4% del presupuesto en salud se destina a salud mental, cifra similar a la de países con menores recursos que Chile y lejos de la recomendación mínima de la OMS, lo que redunda en una cobertura reducida, orientada a tareas curativas, con alto gasto de bolsillo para las personas y altos niveles de automedicación (De La Barra et al. 2019; Ministerio de Salud de Chile 2017). El plan AUGE incluye solo 4 patologías de salud mental: esquizofrenia, depresión y trastorno bipolar en mayores de 15 años y consumo perjudicial de alcohol o drogas en personas menores de 20 años210. Las desigualdades son
agudas: la población que se atiende en el sistema privado recibe 8 veces más tratamientos ambulatorios de salud mental y 1.5 más cuidado hospitalario que la población asegurada por FONASA (De La Barra et al. 2019).
La evidencia para Chile muestra que los trastornos mentales comienzan tempranamente en la vida: datos de 2009 indican que un 27,85% en el grupo de 4 a 11 años presentaba trastorno, mientras que entre los 12 y los 18 esta cifra alcanzó un 16,5%, siendo los más frecuentes los trastornos disruptivos (8%), los trastornos ansiosos (7,4%) y los trastornos depresivos (7%) (De La Barra 2009). Por su parte, considerando que uno de los principales factores de riesgo del suicidio es la presencia de un trastorno mental, es preocupante observar que la tasa de suicidio en el grupo entre 10 a 14 años, aumentara de 0,96 el año 2000 a 1,71 por 100.000 habitantes el año 2014 (Ministerio de Salud de Chile 2017). La cobertura de atención pública especializada en salud mental para niños y adolescentes es baja. De 345 unidades territoriales de atención primaria ambulatoria, solo 97 cuentan con equipos psiquiátricos para NNA, lo que representa un 28% de cobertura.
209 https://diprece.minsal.cl/programas-de-salud/salud-mental/salud-mental-en-chile/
144 Propuestas para una política de salud mental con énfasis en adolescencia
El objetivo de esta política es mejorar la prevención, detección temprana y tratamiento oportuno de problemas de salud mental en adolescentes, evitando la institucionalización y medicalización excesiva.
Líneas de acción
Prevención de problemas de salud mental adolescente a nivel comunitario y escolar: la prevención debe incluir, según la OMS, intervenciones orientadas a fortalecer la capacidad de regular emociones, potenciar alternativas frente a comportamientos de riesgo, desarrollar resiliencia ante adversidades y promover entornos sociales favorables. Los programas preventivos deben incluir diversas locaciones, principalmente las escuelas, comunidades, servicios de salud primarios y medios de comunicación211.
La evidencia es consistente en plantear que las escuelas son espacios primordiales para promover el bienestar y salud mental de los NNA. Se recomienda que las escuelas ofrezcan consejería especializada, apoyando así la labor de los profesores. En el Reino Unido, por ejemplo, se promueve la figura del Director de Salud Mental y su respectivo personal de apoyo, para trabajar con NNA con problemas moderados de salud mental y operar como contacto con el sistema de salud para aquellos con problemas severos. Además, se establece la necesidad de entrenar a los equipos escolares en salud mental, entregando información a apoderados y cuidadores (Parkin, Long, y Gheera 2019).
El programa Aulas del Bien Estar constituye un buen ejemplo de una iniciativa basada en la intersectorialidad y la territorialidad (DEG Ministerio de Educación 2017). Sin embargo, dicho programa se ordena y articula en torno a las necesidades educativas de las escuelas y liceos. Esta propuesta recomienda reforzar el foco en salud mental de NNA acoplando esta prioridad a la tarea formativa que tienen los establecimientos. Los expertos señalan que es frecuente sobrecargar a los educadores de distintas prioridades sociales que no se articulan bien con el quehacer educativo de las escuelas, lo que suele estar destinado a un pobre desempeño. El Director de Salud Mental debe ser un profesional entrenado, con cometido y recursos específicos y cuyo plan de acción debe conversar y
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articularse con los instrumentos propios de la gestión escolar: el proyecto educativo y el plan de mejoramiento educativo de los establecimientos.
En síntesis, en esta línea se propone:
• Elaborar un programa de prevención en salud mental de carácter intersectorial y territorial para todos los establecimientos educacionales de la red pública. Se propone que el programa coordine y articule los esfuerzos de los Ministerios de Salud, Educación y Desarrollo Social y que opere en la escuela a través de la figura de un Encargado Intersectorial de Salud Mental y su equipo, quienes forman parte de la red profesional de apoyo anclada en el Sistema Local de Educación.
• Entregar capacitación en salud mental a profesores y directivos de los establecimientos de la red pública del país, diseñados de manera tal que no sean una sobrecarga mayor para los equipos docentes/directivos.
• Realizar campañas comunicacionales masivas de prevención en salud mental orientada a NNA.
Se recomienda realizar un programa piloto en comunas con mayor prevalencia de trastornos de salud mental en NNA para luego ir ampliando la cobertura hasta la universalidad. El programa deberá instalarse en toda la red escolar pública en un período de cinco años.
Detección y tratamiento temprano de problemas de salud mental en NNA: la detección y tratamiento tempranos son esenciales para evitar la institucionalización y medicalización excesiva, priorizando intervenciones no farmacológicas. Para esto es fundamental formar en salud mental a personas no especialistas y que formen parte del entorno de los NNA212. La OMS recomienda
que los trabajadores de la salud cuenten con las competencias necesarias para comunicarse y detectar precozmente posibles problemas de salud mental213.
La salud mental en Chile se brinda en la atención primaria a partir de un modelo comunitario de atención que intenta evitar la institucionalización y el desarraigo que sufren las personas con enfermedades mentales. El modelo comunitario toma en cuenta las redes sociales en las que el individuo está inserto. En este plano, el sistema chileno ha logrado ciertos avances en términos de la capacidad
212 https://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/adolescence/mental_health/es/
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de atención de los Centros de Salud Mental Comunitaria y Familiar (Ministerio de Salud de Chile 2017).
El nivel secundario de atención corresponde los servicios de especialidad ambulatoria, distribuidos en Chile entre Centros de Salud Mental Comunitaria, Centros Adosados de Especialidades, Centros de Diagnóstico y Tratamiento y Centros de Referencia de Salud o Servicios de Psiquiatría. En este nivel, se recomienda ofrecer servicios focalizados, incluyendo personal especializado para jóvenes infractores de ley y personal especializado en trastornos específicos. Se recomienda ampliar la dotación de especialistas en salud mental de NNA en los Centros de Salud Mental Comunitaria y Familiar del país.