La mayor limitación del gradiente de presión es su gran dependencia del flujo transvalvular. En general, se acepta que valores de gradiente transvalvular medio superiores a 40 - 50 mmHg llevan al diagnóstico de estenosis aórticas severas.119 Sin embargo, la dependencia del flujo implica que este parámetro debe ser interpretado con precaución en determinados contextos. Así, en situaciones de alto gasto cardíaco o coexistencia de insuficiencia aórtica, pueden obtenerse valores de gradiente transvalvular muy alto en presencia de estenosis aórtica moderadas.120 De igual modo, en situaciones de bajo flujo (coexistencia de estenosis o insuficiencia mitral relevante o de severa disfunción ventricular izquierda), pueden encontrarse gradientes transvalvulares bajos en presencia de estenosis valvulares severas.121 Incluso en presencia de gasto cardiaco normal es conocido que la frecuencia cardiaca influye sobre el gradiente transvalvular de forma directa.122 Estas limitaciones del gradiente transvalvular fueron reconocidas poco tiempo después de la generalización del cateterismo cardíaco para el diagnóstico de enfermedades cardiovasculares y llevaron a la elaboración de índices hemodinámicos más complejos que incorporasen una corrección para el flujo transvalvular. La superioridad de estos índices frente al gradiente de presión, especialmente del área valvular, en situaciones que se desvían del gasto cardíaco medio ha quedado demostrada.123
48 CAPÍTULO 1.INTRODUCCIÓN
transvalvular y la carga impuesta al ventrículo. No obstante, para un mismo valor del gradiente de presión, el gasto energético del ventrículo izquierdo puede ser variable en función de la geometría del orificio estenótico.124
1.2.3. GRADIENTE TRANSVALVULAR SISTÓLICO
OBTENIDO MEDIANTE ECOCARDIOGRAFÍA-DOPPLER
Aspectos teóricos
Como se ha expuesto previamente, la ecuación de Bernoulli para flujos pulsátiles gobierna la relación entre la velocidad de la sangre y la diferencia de presión instantánea entre el ventrículo izquierdo y la aorta ascendente. El predominio del efecto convectivo sobre el componente de aceleración local en situaciones de restricción moderada o severa del orificio aórtico permite utilizar la ecuación de Bernoulli simplificada tanto para la estimación del gradiente máximo instantáneo como de la promediación del gradiente durante la sístole. En este caso, el componente de aceleración local es despreciable respecto del efecto convectivo, lo que permite estimar el gradiente eyectivo en estenosis valvulares aórticas moderadas y severas a partir de la ecuación de Bernoulli simplificada. En estos casos, es habitual aplicar las siguientes simplificaciones a la fórmula general de Bernoulli (ecuación 1.4):
1) En la mayor parte de las situaciones hemodinámicas presentes en el aparato circulatorio, el componente friccional R(v) puede despreciarse respecto de los componentes de aceleración.
2) En situaciones telesistólicas o telediastólicas, el flujo adopta situaciones cuasi- estables97 que permiten despreciar el componente de aceleración local respecto de la convectiva. De ésta forma, la expresión 1.4 puede simplificarse a:
(
2 2)
2 1
1 2
P ρ v
∆ = ⋅ ⋅ − v 1.6
3) Si la presión se expresa en mmHg y la velocidad de la sangre en m/s, asumiendo una densidad de la sangre de 1,07 g/cm3, 1/2·ρ ≈ 4.
1.2LOS ÍNDICES DE SEVERIDAD DE ESTENOSIS AÓRTICA 49
4) Por último, si la velocidad de la sangre distal es mucho mayor que la presión proximal, podría despreciarse v1, de forma que:
2
4
P v
∆ = ⋅ , 1.7 siempre que v se exprese en m/s y ∆P en mmHg. Esta expresión se conoce como ecuación
de Bernoulli simplificada y es de importancia clínica capital por permitir estimar los gradientes de presión transvalvular mediante ecocardiografía Doppler, como demostró por primera vez Hatle al final de la década de los 70.41,125 No obstante la simplificación debida a la supresión del componente de aceleración local responsable del gradiente, así como de la velocidad en el punto proximal sólo puede aplicarse en presencia de grandes diferencias de presión entre dos cámaras. En las situaciones en las que los gradientes impulsivos son predominantes, (por ejemplo, en los flujos intracardíacos en ausencia de obstrucción valvular) la simplificación de la fórmula de Bernouilli produce estimaciones poco realistas de los gradientes de presión reales,126 y debe utilizarse la fórmula de Bernouilli completa,127 o, de forma más genérica, directamente la ecuación de Euler.128
La obtención del gradiente medio de presión transvalvular puede obtenerse como:
2 1 4 T t o P v T dt ∆ =
∫
⋅ ⋅ . 1.8Donde T designa la duración del periodo de eyección y t tiempo. Obsérvese que la
resolución de la integral supone elevar las velocidades instantáneas al cuadrado, por lo que: 2 0 1 4 T t P v T ∆ ≠
∫
dt . 1.9 De hecho, se ha demostrado que la expresión 1.9 produce un error sistemático en la estimación del gradiente de presión transaórtico.129
En los casos en los que la velocidad en el tracto de salida (v1) no pueda ser
despreciada, la expresión 1.7 debe utilizarse como:
2 2 2 1
4 ( )
P v v
50 CAPÍTULO 1.INTRODUCCIÓN
La medida de la velocidad sanguínea median- te ultrasonidos se basa en el cambio en la frecuencia y fase de la señal acústica al reflejarse sobre un cuerpo en movimiento. La magnitud de este cambio es proporcional a la velocidad sanguínea, pero también al coseno del ángulo formado entre la dirección del flujo sanguíneo y el haz de ultrasonidos. Puesto que este ángulo es desconocido, habitualmente la corrección del ángulo de incidencia no se realiza en la práctica clínica. Por esto, la estima- ción adecuada de la velocidad del chorro transvalvular conlleva interrogar la válvula aórtica desde varias ventanas ecocardiográficas; la estimación más exacta de la velocidad transvalvular será la mayor que se obtenga.130 Si bien la aproximación para-esternal derecha es la que permite obtener estimaciones del gradiente de presión más próximas a las obtenidas en el cateterismo cardíaco, sólo se obtienen registros adecuados desde esta ventana en poco más del 50% de los casos.130
Figura 1.11 Cálculo del gradiente de presión transvalvular a
partir de un espectrograma de Doppler continuo obtenido a través de la válvula aórtica. El gradiente medio se obtiene conforme a la expresión 1.7 a partir de las velocidades instantáneas contenidas dentro del área punteada. El gradiente máximo instantáneo se obtiene a partir de la velocidad máxima como 4·3,72, y equivale a 55 mmHg
Validación
La medida de los gradientes de presión transaórticos mediante Doppler espectral ha sido validada por un gran número de estudios utilizando el cateterismo cardiaco como técnica de referenica en estudios in vitro,131-134 animales132,135,136 y clínicos.81,121,137-144 Por la dependencia del flujo del gradiente transvalvular (ver más adelante), el máximo acuerdo entre las dos técnicas se obtiene cuando las medidas se realizan de forma simultánea. Asimismo, la técnica Doppler permite estimar de forma fiable las variaciones en el
1.2LOS ÍNDICES DE SEVERIDAD DE ESTENOSIS AÓRTICA 51
gradiente de presión provocadas por modificaciones del flujo.137,145,146